Ресурсный центр по контролю над табаком
Tobacco control resource centre

Бюллетень КОНТАКТ - тематический выпуск №23

сентябрь 2006 года

Соревнование классов, свободных от курения, – стоит ли его проводить?

Содержание

Введение

Предотвращение курения табака среди молодежи является одной из приоритетных задач здравоохранения. В течение последних лет профилактический подход, известный под названием «соревнование классов, свободных от курения», стал одной из самых широко используемых программ, нацеленных на предотвращение курения в Европе. Более 600 000 детей из 28 000 классов в 16 странах Европы ежегодно принимают участие в этом соревновании (http://www.ift-nord.de/ift/sfc/). Это соревнование поддерживается программой Европейского союза "Европа против рака" и каждой участвующей страной (http://www.ktl.fi). Принцип этого соревнования состоит в том, что ученики участвующих в соревновании классов принимают коллективное обязательство оставаться некурящими в течение, по крайней мере, нескольких месяцев. В соревновании имеют право принимать участие те классы, которые смогут поддерживать распространенность курения ниже определенного уровня, обычно ниже 10%, а его победитель вознаграждается деньгами. В некоторых случаях, но не всегда, помимо соревнования, с детьми проводят занятия на тему курения. Однако, так как подобные занятия, согласно международным данным, обычно неэффективны, главными механизмами этого соревнования являются денежные призы и отрицательное давление сверстников.

Дебют программы «соревнование классов, свободных от курения» в России состоялся в феврале 2002 года в Санкт-Петербурге. Соревнование продолжалось 3 месяца. Из 280 классов до финиша дошли 153. В последующие годы такое соревнование стали проводить в Саратове, Москве, Ижевске и других городах. Координатором этой программы в России является организация под названием «Общественный Совет по проблеме подросткового курения». В 2005 году подобный конкурс проводился Главным управлением просвещения и науки Киевской городской администрации среди школьников Киева. Есть сведения, что такой конкурс проводился и в Молдове.

Хотя положительные намерения авторов программы «соревнование классов, свободных от курения» и его возможные преимущества для некоторых детей в определенных условиях очевидны, существуют некоторые сомнения относительно этого соревнования, особенно по поводу недостаточных доказательств его эффективности и связанных с ним этических проблем. Такие сомнения изложены в статье швейцарских специалистов Ж.Ф.Эттера и П.Бувье (см. http://jech.bmjjournals.com/cgi/content/full/60/9/757). Последующее изложение опирается на материалы данной статьи (в которой также можно найти ссылки на упоминающиеся в последующем изложении исследования) и содержит иллюстрации и комментарии, основанные на сведениях о проведении данной программы в России.

Эффективность

Поиск в международных научных журналах позволил найти четыре исследования, включая два рандомизированных испытания, касающихся эффективности этого соревнования.

Здесь стоит сделать небольшой комментарий для тех, кто не считает себя экспертом в области методов исследований. Все исследования, в которых оценивается влияние некоторого фактора на поведение или здоровье людей, сравнивают распространенность некоторой итоговой характеристики в группе воздействия и контрольной группе. Все такие исследования можно разделить на наблюдательные и экспериментальные. Поскольку факторы, которые воздействуют на здоровье, часто являются потенциально опасными, то нередко единственной реальной возможностью является наблюдательное, или псевдо-экспериментальное исследование, в котором либо сами испытуемые, либо какие-то внешние обстоятельства определяют их подверженность воздействию изучаемого фактора. В отличие от этого, в истинно экспериментальных исследованиях природа воздействующего фактора и его уровень назначается исследователем. Понятно, что это можно делать только в отношении потенциально полезных воздействий, таких как методы лечения или профилактики. Например, по этическим соображениям, нельзя назначать воздействие такого фактора, как курение. Но можно назначить, например, метод помощи в прекращении курения, чтобы сравнить результаты применения разных методов.

Также важным для понимания сути приводимых далее результатов является термин «рандомизация», который означает случайное распределение в группы. Только если каждый участник исследования имеет равную вероятность попадания в группу, где изучаемый фактор воздействует, и где его нет, можно рассчитывать на оценку влияния именно того фактора, который мы изучаем.

Ограничения наблюдательных исследований и исследований без рандомизации состоят в том, что выбор уровня воздействия фактора, назначаемый самим испытуемым или исследователем, может зависеть от каких-то иных предрасполагающих факторов. Исследователь, который проводит клинические испытания каких-либо препаратов, если он не пользуется рандомизацией, может с большей вероятностью определить пациентов, которые кажутся ему «более больными» в группу, где будет применяться препарат, который кажется ему более эффективным, или наоборот.

Возвращаясь к теме соревнования классов, свободных от курения, если предоставить самим школьникам решать, будут ли они в нем участвовать, то с большей вероятностью вызовутся те, у кого курящих почти нет. Классы же с большим количеством курильщиков, скорее всего, инициативы не проявят. Соответственно сравнивать результаты впоследствии будет некорректно. Если предоставить право выбора классов для соревнования, например, управлению образования, также не исключено, что в первую очередь будут рекомендованы школы, которые «на хорошем счету», при этом чиновник из управления будет руководствоваться самыми добрыми намерениями, «чтобы соревнование прошло успешно».

В связи с подобными ограничениями целью при подготовке обзоров и мета-анализов является поиск методически наиболее совершенных исследований, каковыми являются Randomized Controlled Trials (RCT) – рандомизированные контролируемые испытания, то есть такие, в которых есть и контрольная группа (на которую воздействие изучаемого фактора не оказывается), и рандомизация попадания в основную или контрольную группу.

Наиболее свежим из этих исследований соревнования классов, свободных от курения, является рандомизированное испытание, проведенное в Германии. В этом исследовании репрезентативное количество классов было случайным образом распределено на классы, участвующие в соревновании и получающие еженедельные уроки, и на контрольные классы. Те же самые ученики были опрошены 18 месяцев спустя. Оказалось, что соревнование не оказало никакого воздействия ни на распространенность курения, ни на начало курения, ни на уровни прекращения курения. Важно отметить, что финансирование этого исследования осуществлялось из источника, независимого от организации, финансировавшей само соревнование.

В другом рандомизированном испытании, проведенном в Нидерландах, эффективность соревнования была проверена на 13-летних детях. Помимо соревнования, все классы в интервенционной группе получили три урока на тему социальных влияний, знаний и отношений, касающихся курения. Случайным образом отобранная контрольная группа классов не принимала участие в соревновании и не получала уроки о табаке. Вскоре после завершения программы, меньше детей начали курить в интервенционной группе, чем в контрольной группе (10% по сравнению с 14%). Однако, через один год после завершения программы, этот эффект более не был статистически значимым, и при этом не было зафиксировано никакого воздействия на распространенность курения один год спустя. Авторы этого исследования предложили усилить программу, чтобы продлить ее воздействие. Однако неясно, как это может быть сделано, учитывая, что школьные программы предотвращения курения имеют в лучшем случае ограниченную эффективность. Во многих странах классы, принимающие участие в соревновании, не получают дополнительных уроков о табаке. Таким образом, в этих странах соревнование должно быть еще менее эффективным, чем в Нидерландах.

Два других исследования не были рандомизированными испытаниями. Проведенное в Германии сравнительное исследование пришло к выводу, что соревнование было эффективно в отсрочке инициирования курения. Однако, это исследование имело серьезные методологические ограничения. Во-первых, это было сравнением классов, которые добровольно вызвались принять участие в соревновании с классами из другого города, которые не были приглашены принять участие в соревновании. Эти две группы не были сопоставимы, поскольку намерение участвовать связано с отношением преподавателей или учащихся к курению. Кроме того, распространенность курения до начала программы была немного выше в контрольной группе, чем в экспериментальной. Эти различия могли частично объяснить, почему в последующем курение сильнее возросло в контрольной группе, чем в экспериментальной. Данные относительно других сопутствующих факторов, таких как уровни желания прекратить курить или уровни табачной зависимости, отсутствуют, и поэтому эти факторы не были учтены. Кроме того, уровень итогового опроса в этом исследовании был необычно низким, всего 49% (2142 из 4372 учащихся), а 56 классов из 187 не участвовали в последующем опросе. И, наконец, это исследование финансировалось программой "Европа против рака", которая также финансировала соревнование классов свободных от курения в Германии. Это могло вызывать конфликт интересов.

Поясним здесь также, что в связи с научными публикациями важным является вопрос о «конфликте интересов» или, по версии других авторов, «конкурирующих интересах». Такой конфликт или конкуренция интересов может возникнуть, если исследование или другие работы данного исследователя финансируются из источника, финансовый или другой успех которого может зависеть от результатов исследования. Для иллюстрации данной проблемы обычно используют примеры исследований эффективности медицинских препаратов, финансируемых производителем этих препаратов. Разумеется, производитель заинтересован в том, чтобы его продукт оказался эффективным, и это понимание увеличивает вероятность определенных результатов исследования. Другой часто используемый пример – это финансирование табачной индустрией исследований воздействия табачного дыма на здоровье. В таких исследованиях, разумеется, с большей вероятностью обнаруживается отсутствие достоверного влияния табачного дыма на здоровье.

Что касается исследования эффективности профилактических программ, которое оплачивается той же самой организацией, которая финансирует их разработку и проведение, то проводящие их специалисты более склонны прийти к выводу об эффективности этих программ, так как в противном случае получается, что все деньги были потрачены зря.

Четвертое исследование, проведенное в Финляндии, пришло к выводу, что соревнование было эффективным в отсрочке начала курения. Однако это было нерандомизированное испытание, а контрольная группа не была сопоставима с интервенционной группой, поскольку включала вдвое больше курильщиков до начала программы (11,3% по сравнению с 5,2%). Важное ограничение этого исследования состояло в том, что в нем сравнивались классы, которые согласились принять участие в соревновании, с классами, которые не захотели принять в нем участие. Интерес к соревнованию может быть связан с намерением прекратить курение, и этот потенциально искажающий результаты фактор не учитывался.

В России на сайте «Общественного Совета по проблеме подросткового курения» имеется специальный раздел, посвященный теме соревнования классов (см. http://www.youth-non-smoking.ru/Contest.htm). На сайте опубликованы «Методические материалы для кураторов и координаторов соревнования классов, свободных от курения» (http://www.youth-non-smoking.ru/Contest/Methodic.htm) и приведены ссылки на 88 публикаций о проведении этого соревнования в разных городах России. К сожалению, среди этих 88 публикаций нет ни одной, в которой делалась хотя бы попытка научно оценить эффективность данной программы. В «Методических материалах» какие-либо сведения об эффективности программы также отсутствуют. На сайте приведены лишь самые общие фразы, как–то: «результат был признан успешным», «подавляющее большинство работников школ: учителей, социальных работников, психологов оценивает программу положительно, как очень важную и нужную детям и им самим», «оценка программы самими учениками достаточно высока, такой вывод позволяет сделать та высокая активность, с которой дети принимали участие в конкурсах и занятиях программы». На сайте приводится много цифр о количестве классов и учеников, проведенных мероприятий, но, хотя главная цель соревнования декларируется как «Предотвратить или, по крайней мере, отсрочить начало курения среди молодых людей», там нет никаких данных о том, как повлияла программа на распространенность курения как в классах, которые участвовали в соревновании до конца, так и в тех, которые выбыли из него. В отчете о пресс-конференции по итогам проведения Соревнования в Москве сказано: «Организаторы проекта объявили об успешной реализации программы, но не смогли предоставить статистику результатов соревнования» (см. http://www.newizv.ru/news/?id_news=6848&date=2004-05-26) Таким образом, нет никаких оснований считать проводимую в России программу «Соревнования классов, свободных от курения» эффективной.

Давление сверстников

Существует еще один повод для беспокойства в отношении данного подхода. Поскольку победителем является класс в целом, а не отдельный некурящий, принцип соревнования неизбежно вызывает как солидарность группы, так и давление группы на курильщиков. Следствием этого подхода является потенциальная изоляция тех, кто не соответствует принятой группой цели. Использование отрицательного давления сверстников в программе, которая не эффективна, особенно нежелательно. Даже при условии, что в классе допускается максимальная норма в 10% не участвующих в соревновании курильщиков, это не является достаточной гарантией того, что отрицательное давление со стороны некурящих сверстников удастся предотвратить и что запугивания курильщиков не будет происходить. Это серьезная проблема. У детей курение часто является показателем социальных, семейных или психологических трудностей, и поэтому юные курильщики являются более уязвимой группой, чем некурящие. Четыре упомянутых исследования эффективности сообщили о воздействии соревнования на число курильщиков, но в них отсутствуют сведения о каких-либо потенциальных неблагоприятных последствиях этого соревнования на курильщиков. Поскольку дети, которые курят, индивидуально не хотят принимать участие в соревновании, любая оценка этого подхода должна включить строгие оценки того, оказало ли соревнование какое-либо неблагоприятное воздействие, такое как запугивание, изоляция, опозоривание, снижение самоуважения. Простой сбор сообщений у детей не является достаточным, должны быть проведены систематические измерения.

Решение принять участие в соревновании в некоторых случаях принимается школьным руководством, а в других случаях - большинством каждого класса. Это - не единодушное решение всех детей, меньшинство из них вынуждены участвовать в этом соревновании против своей воли. Такая ситуация вызывает серьезное беспокойство, в особенности потому что это соревнование приводит к весьма спорному использованию давления сверстников. Дети, которые заставляют свой класс выйти из соревнования, вероятно, будут осуждаться группой. Соревнование базируется на принципе исключения: если несколько детей курят, целый класс исключается. Это представляет собой коллективное наказание, которое является нравственно недопустимым. Вместо того чтобы пропагандировать здоровье, это соревнование потенциально создает «козлов отпущения». Давление, оказываемое на учеников, может быть сильным, и самые слабые дети могут быть не в силах противостоять обвинениям, позору и отверженности. Все эти последствия потенциально вредны как для ребенка, так и для группы.

Поскольку в своем основном принципе соревнование использует давление сверстников, это создает условия, благоприятные для искушения обмануть. Это соревнование базируется на логике исключения, подозрения и недоверия. Содействие здоровью должно, напротив, опираться на ценности солидарности, правдивой информации и доверия. Вместо того чтобы использовать давление сверстников, профилактика курения должна использовать взаимную поддержку сверстников, таким образом, чтобы группа оказывала положительное влияние на здоровье каждого.

В России в «Методических материалах» указано, что «Каждый учащийся обязуется не курить, подписывая обязательство, которое также подписывается родителем. Класс считается участвующим в Соревновании до тех пор, пока не курит не менее 90 процентов учащихся класса». Теоретически такие правила позволяют отдельным курящим ученикам избежать участия в соревновании без особых последствий для себя. Однако если число таких учеников превысит 10%, то класс выбывает из соревнования, и некурящие ученики неизбежно будут считать, что их курящий одноклассник лишил их возможность выиграть деньги, или, грубо говоря, обокрал. В ответ на такую проблемную ситуацию в «Методических материалах» указано, что «целью Соревнования не является наказание таких ребят. Такие ситуации следует разбирать на общих дискуссиях класса и использовать как учебные». Звучит это хорошо, но на практике проводящий дискуссию психолог должен обладать очень высокой квалификацией, чтобы исправить психологический климат в классе. К сожалению, большинство школьных психологов ею не обладают.

В тех же «Методических материалах» указано, что «Цели Соревнования достигаются с помощью создания положительного социального опыта (опыт доверительных демократических отношений в группе), оказания социальной поддержки и развития самоконтроля». Однако все эти красивые декларации разбиваются о тот очевидный факт, что курящим подросткам выгодно врать о том, что они якобы не курят, а остальным ученикам, а также учителям выгодно поощрять это вранье. Если же в соревновании участвуют несколько классов одной школы, то ученикам одного класса объективно выгодно доносить на курящих учеников из других классов. Наличие в Соревновании денежного приза неизбежно создает в школе вместо «доверительных демократических отношений» атмосферу вранья и доносительства.

В России доля выбывших из соревнования классов бывает высокой. Например, на самом первом этапе соревнования из 280 классов до финиша дошли 153, то есть чуть более половины. Вполне вероятной реакцией учеников на выбытие их класса из конкурса может стать курение тех из них, кто пока колебался, делать это или нет. Однако в материалах «Общественного совета» нет ни малейшей попытки проанализировать этот и другие возможные побочные эффекты проведения соревнования. Эти побочные эффекты и связанные с конкурсом морально-этические проблемы преднамеренно замалчиваются, либо подаются как легко разрешимые, что не позволяет учесть эти эффекты и проблемы в тех классах, где такое соревнование будет проводиться в последующем. Вероятно, это связано с тем, что признание этих эффектов и проблем может привести к отказу многих школ от участия в соревновании.

Отсутствие теоретического обоснования

Важная проблема этого соревнования состоит в том, что теория говорит нам, что этот подход вряд ли будет успешным. Причины курения подростка являются многочисленными, начиная от социальных, экономических и политических, включая психологические и семейные, и заканчивая биологическими и генетическими. Большинство курильщиков-подростков курят время от времени, но многие молодые курильщики уже зависимы от табака. Главная же особенность табачной зависимости состоит в неспособности прекратить курить, несмотря на риск для здоровья, социальное давление и предпринимаемые попытки. Это соревнование не в состоянии принять во внимание способность сигарет вызывать зависимость, а также социальные, культурные и экономические условия, в которых живут дети. Этот подход предполагает, что курение в значительной степени является результатом индивидуального выбора, а также влияния группы. Он опирается только на влияние группы сверстников из класса, что может привести к стигматизации детей, так как не учитываются другие факторы социального влияния. Тем временем, табачной индустрии оставляют возможность беспрепятственно рекрутировать молодых курильщиков. В таких условиях использование давления сверстников представляется иллюзорным и даже потенциально вредным. Наконец, вознаграждение деньгами, чтобы добиться повиновения детей, конечно же, не является жизнеспособной стратегией обучения. Этот подход можно поэтому рассматривать как противоречащий теории и даже наивный, в особенности для такого вызывающего зависимость и широко доступного изделия, как сигареты.

В России в упомянутых «Методических материалах» в качестве обоснования программы сказано: «Одна из главных причин подросткового курения - стремление «быть как все». Подростки могут считать, что курить модно, что это поднимает престиж среди сверстников, плюс к этому курение является самым простым способом установить контакт». Прочие факторы курения, в частности маркетинговая деятельность табачной индустрии, полностью игнорируются. В нашей книге «Зачем табачные компании финансируют программы предотвращения курения среди подростков» подробно показано, почему подходы к предотвращению курения, основанные на подчеркивании индивидуального выбора подростков и давления сверстников, являются принципиально ошибочными (см. http://www.adic.org.ua/nosmoking/p/tbook.php?id=209). Однако программа «Соревнование классов, свободных от курения» основана именно на этих подходах.

Роль табачной индустрии

Особенностью проведения «соревнования классов, свободных от курения» в России является источник финансирования этой программы. Если в странах Европы это соревнование поддерживается программой Европейского Союза «Европа против рака», то в России оно проводится на деньги табачной индустрии. Например, Ассоциация табачных дистрибуторов «Грандтабак» с гордостью сообщает: «В рамках борьбы с табакокурением в России табачные компании выделили 60 000 долларов в бюджет нынешней программы "Соревнование классов, свободных от курения". http://www.grandtabak.ru/rus/businesshotnews/2004/feb.html

Организаторы программы в России стараются умолчать о том, из каких средств оплачивается ее проведение. В большинстве из приведенных на сайте «Общественного совета» 88 публикаций о соревновании этот вопрос вообще не обсуждается, и лишь особо «настырным» журналистам удается установить правду. В газете «Новые Известия» приведена следующая информация: «На пресс-конференции в Центральном Доме журналиста были подведены итоги программы «Соревнование классов, свободных от курения», которую инициировали Общественный совет по проблеме подросткового курения и Департамент образования правительства Москвы… Вопрос о спонсорах проекта поставил организаторов в тупик. После небольшой заминки председатель оргкомитета Олег Чупов сообщил, что финансированием программы занимались…British American Tobacco, «Дукат» и другие производители сигарет». (см. http://www.newizv.ru/news/?id_news=6848&date=2004-05-26). Кстати, данной публикации в вышеупомянутом списке 88 нет.

Организатор программы в Европе «European Network on Young People and Tobacco» (Европейская сеть по молодежи и табаку) и Европейская Комиссия имеют очень ясную политику в отношении даже совместного финансирования этой программы со стороны табачной индустрии – оно неприемлемо. В Германии организаторы «соревнования классов, свободных от курения» отказались даже от финансирования со стороны Министерства здравоохранения Германии, так как часть этого финансирования поступила бы из средств табачной индустрии, ранее заключившей с министерством соглашение.

В России же табачная индустрия фактически является главным и единственным спонсором программы, что само по себе вызывает большие сомнения в ее эффективности.

Еще в 2002 году Всемирная организация здравоохранения четко заявила: «Молодежные программы табачной индустрии приносят больше вреда, чем пользы для контроля над табаком. Табачной индустрии нельзя позволять проводить или напрямую финансировать программы профилактики курения среди молодежи» (см. http://www.ash.org.uk/html/conduct/html/yspbriefwho.html). Подробно псевдо-профилактическая деятельность табачных компаний описана в книге «Зачем табачные компании финансируют программы предотвращения курения среди подростков» (см. http://www.adic.org.ua/nosmoking/p/book.php?id=205).

Выводы

К сожалению, многие другие меры предотвращения курения среди молодежи также неэффективны. В частности конкурсы, антитабачное просвещение в школах, также и лечение табачной зависимости подростков оказывает лишь слабое воздействие на уровни курения среди молодежи. Есть некоторые данные о том, что действия на уровне сообщества и кампании в средствах массовой информации могут иметь положительный эффект, но пока доказательства эффективности этих подходов не очень сильны. Наиболее эффективной доказанной мерой снижения потребления табака среди молодежи является рост цен на табачные изделия.

Доступные в настоящее время данные показывают, что соревнования классов, свободных от курения, не оказывают никакого долговременного воздействия, а их основной принцип (отрицательное давление сверстников) вызывает серьезную этическую обеспокоенность. По мнению вышеупомянутых Ж.Ф.Эттера и П.Бувье (см. http://jech.bmjjournals.com/cgi/content/full/60/9/757): «В своем нынешнем формате соревнование классов, свободных от курения, должно быть остановлено». Данное утверждение особенно справедливо для России, где данная программа финансируется табачной индустрией. Конечно, нельзя принудить табачную индустрию и вышеупомянутый «Общественный Совет» (все виды деятельности которого также финансируются транснациональными табачными компаниям) остановить дальнейшее проведение данного соревнования в России. Но всем честным специалистам, которым действительно дорого здоровье молодых людей, следовало бы отказаться от любого участия в проведении подобных программ и призвать местные и школьные власти тех городов, где это соревнование проводится или будет проводиться, также официально отказаться участвовать в нем, так как это потенциально нанесет больше вреда, чем пользы. В тех странах и городах, где собираются проводить «соревнования классов, свободных от курения», даже без участия табачной индустрии, мы также рекомендуем использовать имеющиеся людские и материальные ресурсы на другие, более эффективные программы.

Профилактические усилия на национальном уровне должны быть сконцентрированы на повышении налогов и цен на табачные изделия, запрете табачной рекламы, реализации политики чистого воздуха.

Профилактические усилия на уровне учебных заведений, в первую очередь, должны быть сконцентрированы на создании свободной от табачного дыма обстановки в школах. После этого должны быть разработаны и применены программы, которые будут использовать влияние группы положительным образом. В качестве примера подобной программы можно назвать разработанный при поддержке Детского фонда ООН ЮНИСЕФ «Подход жизненных ситуаций в профилактике табачных проблем» (см. http://contacttobinfo.narod.ru/books/unicef-lifesit.htm).

Такие программы должны быть экспериментально проверены в ограниченном числе классов. Оценки должны использовать рандомизированный дизайн исследования, и они должны оценить возможные неблагоприятные последствия программы на детей, которые курят, особенно из уязвимых групп.

Принимая во внимание, что профилактика курения в школе имеет ограниченное значение, важно проводить профилактические программы как дополнение к другим действиям в области контроля над табаком на уровне школы и общества в целом.

  -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Бюллетень КОНТАКТ - это информация для всех, кто занимается контролем над табаком на уровне страны, населенного пункта или своего жилища, и делает это активно.
Периодические выпуски информируют подписчиков о новостях контроля над табаком в странах бывшего Советского Союза. 
Тематические выпуски раскрывают отдельные темы контроля над табаком. 
Вопросы и комментарии направляйте по адресу  
Другие выпуски бюллетеня КОНТАКТ http://www.adic.org.ua/nosmoking/contact 
Подписаться на бюллетень КОНТАКТ или отказаться от подписки можно по адресу http://www.adic.org.ua/nosmoking/subscribe.htm