Ресурсный центр по контролю над табаком
Tobacco control resource centre

Бюллетень КОНТАКТ - тематический выпуск № 32

январь 2009 года

Куда идем мы с табаком?

Изложенные ниже размышления возникли во время национальной конференции по контролю над табаком, которая проходила в Киеве 8-9 декабря 2008 года. Это попытка взглянуть на происходящее со стороны и увидеть то, что в контроле над табаком было пройдено, а что еще остается впереди. Надеюсь, что этот взгляд кому-то поможет определиться с дальнейшими действиями.

О стадиях и здоровье вообще

На любое явление можно смотреть как на последовательно существующие в разные моменты времени срезы, у которых могут быть измерены и оценены определенные параметры. С другой стороны, можно рассматривать их и как фазы, стадии некоторого процесса. Тогда объект рассмотрения в разные моменты времени различается не только количественными значениями параметров, но и качественными характеристиками принадлежности к той или иной стадии.

Взгляд с позиций стадийности в вопросах здоровья зарекомендовал себя с лучшей стороны, как на индивидуальном уровне, так и на уровне популяций, эпидемий, да и процессов общественного сознания, способных влиять на решение этих вопросов здоровья. Рассмотрим несколько примеров.

Болезнь как состояние отдельного организма характеризуется определенными стадиями течения. Каждая стадия – качественно своеобразное состояние.

В отношении описания изменений индивидуального поведения, позволяющих устранить некоторые виды рискованного поведения, конструктивной является модель стадий изменений, среди которых обычно выделяют стадии предразмышления, размышления, подготовки, действий и поддержания результата. К этим стадиям мы снова обратимся чуть позже.

Применительно к популяционному здоровью широко известна и многими авторами в мире используется модель переходов (демографического, эпидемиологического). Вначале все страны проходят стадию высокой смертности по причине инфекционных заболеваний. Далее с улучшением условий жизни, санитарного благополучия, с появлением антибиотиков инфекционные заболевания вызывают все меньше бед, смертность снижается, люди живут дольше, у них появляется время, чтобы заболеть так называемыми дегенеративными, или хроническими неинфекционными заболеваниями, которые в настоящее время и составляют основную проблему для развитых стран. А далее уже общество находит способы ограничить распространенность таких заболеваний, прежде всего, сердечно-сосудистых, онкологических, сахарного диабета. И в отношении сердечно-сосудистых заболеваний развитые страны уже достигли значительных успехов, к которым большинству восточно-европейских стран остается еще стремиться.

Стадии, касающиеся табачной эпидемии

Табачная эпидемия, вносящая немалый вклад в обозначенные выше хронические неинфекционные заболевания, также имеет определенные стадии, которые описаны в модели, предложенной Аланом Лопесом и соавторами [1].

Модель включает в себя четыре динамических процесса: распространенность курения среди мужчин и женщин в отдельности, а также смертность от вызванных потреблением табака болезней среди мужчин и женщин. Первой начинает возрастать распространенность курения среди мужчин; рост распространенности курения среди женщин начинается позднее, обычно через несколько десятилетий после мужской (в зависимости от страны и уровня эмансипации в ней). Рост смертности начинается примерно через 20-30 лет, так как заболевания, наиболее заметно связанные с курением (прежде всего, рак легкого), развиваются после нескольких десятилетий курения. Однако, как и любая другая, табачная эпидемия имеет фазу подъема и фазу спада. Снижение распространенности курения (а как следствие этого через 20-30 лет и смертности) происходит, с одной стороны, потому, что наступает насыщение популяции, большая часть мужчин уже курит, многие остальные являются уже бывшими курильщиками. Привлечение новых курильщиков среди подростков не успевает замещать выбывающих из-за прекращения курения или смерти. С другой стороны, в обществе начинает осознаваться связь между заболеваниями, ростом смертности, с одной стороны, и курением, с другой, предпринимаются определенные действия по ограничению курения табака. Развитые в сфере контроля над табаком страны в настоящее время наблюдают снижение смертности среди мужчин, а последние несколько лет некоторые из них даже и среди женщин.

Для стран Восточной Европы, включая европейские страны бывшего СССР, характерна стадия стабилизации распространенности курения среди мужчин. Это означает, что обусловленная табаком смертность и среди мужчин, и среди женщин будет продолжать расти. Согласно логике развития событий в других странах, распространенность курения среди женщин тоже должна продолжать расти. Однако не исключено, что при использовании адекватных мер контроля над табаком на распространенность курения среди женщин, пока она не слишком высока, проще влиять, поскольку среди курящих женщин еще не так много лиц с выраженной зависимостью, как среди мужчин. Это предположение связано с тем, что на фоне неблагоприятной ситуации с контролем над табаком маркетинговые ходы табачной индустрии могут приводить к более быстрому росту распространенности курения среди женщин, чем среди мужчин.[2] С другой стороны, и на эффективные действия по контролю над табаком распространенность курения среди женщин, возможно, будет реагировать более чувствительно.

Стадии, касающиеся контроля над табаком

Разумеется, поскольку табачная эпидемия проходит определенную стадийность, некоторая стадийность может быть характерной и для действий по контролю над табаком. Если рассматривать ситуацию с контролем над табаком в определенной стране, то смена состояний чрезвычайно похожа на то, как меняются мысли и действия человека, характеризующегося некоторым проблемным поведением. Эта идея принадлежит Александру Прохорову [3]. Позднее описания разных стадий обсуждались на ряде встреч и конференций [4]. Коротко же идея состояла в следующем.

Сначала большинство стран находится в состоянии «предразмышления». Проблем, связанных с табаком, как бы не существует, они не осознаются. Соответственно, никакие действия не предпринимаются. Такой ситуации проще ожидать на самых начальных стадиях табачной эпидемии, когда только что начался рост распространенности курения, смертность еще не достигла высокого уровня и не привлекла общественного внимания. Пожалуй, несколько лет назад эта стадия была характерна для некоторых центрально-азиатских стран, хотя процесс Рамочной конвенции по борьбе против табака существенно изменил ситуацию с контролем над табаком во всех странах мира, и теперь стран на этой стадии уже не осталось.

Стадия «размышления» для страны характеризуется тем, что вред табака для здоровья людей начинает осознаваться, однако позиция остается амбивалентной, нередко звучат голоса о пользе табака для экономики, о вкладе табачной индустрии в бюджет страны и т.д. Обычно на этой стадии в стране присутствуют небольшие группы энтузиастов, пытающихся изменить общественное мнение, информировать политиков, СМИ, население, профессионалов, осуществлять те действия, которые возможны в существующих условиях: информационные профилактические программы для школьников, помощь желающим отказаться от курения. Однако их действия пока не пользуются поддержкой политиков и чиновников. Эти действия в течение первых лет переговорного процесса по Рамочной конвенции активно поддерживались Всемирной Организацией Здравоохранения. И такими активистами-одиночками в большинстве стран были люди, которые участвовали в проводимых ВОЗ мероприятиях, касающихся контроля над табаком. До момента подписания и ратификации Рамочной конвенции большинство стран бывшего СССР находились именно на этой стадии.

Стадия «подготовки» в стране начинается, наверное, тогда, когда сторонникам контроля над табаком удается привлечь к реальным действиям хотя бы одного влиятельного политика. С огромным сопротивлением, но в стране начинают готовиться, обсуждаться и приниматься первые законодательные меры, обеспечивающие хотя бы частичный контроль над табаком. Постепенно изменяется политический климат вокруг контроля над табаком, тема поднимается выше в общественной повестке дня. Эта стадия в настоящее время наблюдается в большинстве стран бывшего Советского Союза. Переход в эту стадию произошел, в немалой степени, под влиянием процесса Рамочной конвенции по борьбе против табака, обязавшей страны принять хотя бы минимальные меры в этом направлении. В Украине события данной стадии в значительной мере произошли на фоне поддержки мер контроля над табаком в течение нескольких лет со стороны Института Открытого Общества. Думаю, это было характерно и для других стран, где ИОО и другие международные организации поддержали меры контроля над табаком.

Стадия «действий» начинается тогда, когда в стране появляется законодательная база контроля над табаком. Обсуждается не только содержание законов, но и механизмы их выполнения, появляются государственные структуры, которые уже несут ответственность за определенные аспекты контроля над табаком. По сравнению с предыдущей стадией, когда контролем над табаком занимаются единицы, данная тема вдруг становится привлекательной для многих, вовлекаются неправительственные организации, которые раньше занимались экологической, правозащитной, молодежной или иной тематикой. Для исследователей тема контроля над табаком вдруг становится столь же привлекательной, как сейчас тема ВИЧ/СПИДа. Все хотят участвовать. Общественное мнение становится однозначным: табак зло и для здоровья, и для экономики, и для экологии, и для всего остального. Осуществляются последовательные действия, отслеживается их эффективность, распространенность курения постепенно снижается, среди курильщиков накапливаются лица с выраженной зависимостью. Эта стадия наблюдается во многих странах мира с достаточно длительными традициями демократии и общественного здравоохранения. Она наблюдается и в тех странах, которые недавно присоединились к Европейскому Союзу, поскольку они вынуждены гармонизировать свои законы в направлении более развитых соседей.

Однако в Европейском регионе есть исключения и за пределами Европейского Союза. Об этой стадии уже можно говорить тогда, когда государство начинает финансировать меры контроля над табаком. Примерами могут служить городская программа чистого воздуха в Алматы и государственная программа контроля над табаком в Армении. И эта стадия, как стало очевидно в 2008 году, теперь началась в Украине. Этот продолжающийся процесс, начавшийся в связи с Рамочной конвенцией по борьбе против табака, в настоящее время осуществляется, в значительной мере, благодаря нынешней щедрой поддержке со стороны Глобальной инициативы Блумберга по снижению потребления табака.

Стадия «поддержания» достигнутых результатов характерна для ряда развитых стран, которые являются авангардом контроля над табаком, таких как Австралия, Великобритания, Канада, США. Большинство эффективных дешевых мер контроля над табаком преимущественно законодательного характера в этих странах уже предприняты и дали результаты. Характерно также и то, что страны осуществляют надежный мониторинг и ситуации, и осуществляемых действий. Поэтому в них хорошо известно, что работает, а что нет, и где пора что-то менять. Почти все, кто мог легко бросить курить, уже это сделали. Курящими остались тяжело зависимые курильщики, которым необходима профессиональная помощь для прекращения курения. Поэтому из этих стран поступает больше информации о работе клиник по прекращению курения, которые нужны, но пока не столь первостепенны в странах на предыдущих стадиях. Именно в этих странах осуществляются исследования по разработке и тестированию эффективных препаратов по прекращению курения. Становится оправданным направлять общественные ресурсы и на весьма дорогостоящие изощренные программы профилактики курения среди подростков. «Простые» школьные программы профилактики курения среди школьников, как было показано в отчете Всемирного Банка [5], не являются однозначно эффективной мерой. Поэтому на предыдущих стадиях они, хотя и не помешают, не относятся к разряду критических вмешательств, поскольку большинство стран не имеют ресурсов, чтобы осуществлять их эффективно. Продвинутые же страны могут увидеть эффекты «дорогих программ». Характерной была реакция специалистов в США несколько лет назад, когда после снижения финансирования профилактических программ поводом для беспокойства стало снижение доли молодых людей, которые в опросах отвечали, что однозначно не будут курить через 5 лет.[6]

Так мы видим стадийность действий по контролю над табаком внутри отдельных стран.

Что для нас означает переход на стадию «действий»?

Очевидно, любой качественный переход означает новые характеристики и новые запросы. Он очевидным образом состоит и из разных компонентов.

От работы энтузиастов-одиночек к контролю над табаком как массовому явлению

Еще три-четыре года назад в Украине с трудом можно было насчитать 20 человек, которые бы занимались контролем над табаком даже не как своей основной деятельностью, а как чем-то, на что выделяли часть времени. Во всех странах бывшего СССР таких людей было чуть больше сотни. Теперь эти люди рассказывают, что кто-то из их коллег тоже пожелал присоединиться к такой деятельности.

В процесс включаются новые организации, которые прежде не занимались контролем над табаком, а участвовали в экологической, здравоохранительной, правозащитной или какой-то другой деятельности.

С принятием государственных программ происходит вовлечение ряда государственных структур с их многочисленными работниками на местах.

Все это означает, что в процесс включатся разные люди, которые обладают знаниями и навыками в областях своей прежней деятельности, но не владеют технологиями контроля над табаком, не знакомы с мировыми достижениями этой сферы деятельности. Это должно учитываться в процессе планирования эффективных действий.

От внутрисекторальной деятельности к межсекторальной

Контроль над табаком на международном уровне создает для нас образцы эффективности межсекторальных действий. Собственно, и не могли бы быть решены проблемы, вызванные табаком, ни усилиями одного сектора здравоохранения, ни любого другого. Однако межсекторальность возникла не как следствие попыток решения табачных проблем, а как результат развития демократических обществ, в которых ценность человека и его благополучия диктует необходимость координированных действий всех общественных институтов. Такие действия предпринимались в развитых странах уже многие годы для решения различных социальных проблем и проблем здоровья.

Оттавская (1986 года) и Бангкокская (2005 года) хартии содействия здоровью закрепили, в частности, такие принципы, как ответственность правительств за состояние здоровья населения (не за работу сектора здравоохранения, а за конечный продукт – здоровье) и приоритетность здоровья перед экономическими и прочими интересами при заключении любых договоров и принятии любых решений.

Страны бывшего СССР не имеют столь ценного опыта демократических традиций и мультисекторального решения проблем здоровья и социальной сферы, поэтому естественным образом это становится определенным тормозом на пути контроля над табаком. Однако осознание этого и обращение к примерам развитых стран может помочь преодолеть подобное ограничение. Примеры из других стран часто воспринимаются как эвристичные, творческие именно в том, что касается вовлечения различных секторов.

Двумя минимальными ориентирами на пути к мультисекторальности можно считать построение партнерств и работу со СМИ. Каждой из этих тем посвящено немало специальных работ, которыми может воспользоваться заинтересованный читатель.

Благоприятным признаком является формирующийся подход государственных целевых программ, которые закрепляют необходимость усилий различных секторов для решения поставленных задач.

От активизма к профессионализму

Переход к стадии действий предъявляет особые требования к профессионализму людей, которые определяют характер предпринимаемых действий. Если на предыдущих стадиях немаловажная роль могла принадлежать и активистам, которые могли вкладывать в дело свою энергию, энтузиазм, веру и т.д., с тем чтобы вовлекать в процесс новых людей, убеждать, агитировать, вести за собой, то теперь акцент смещается в направлении технологичности и эффективности.

Важно понимание того, какие меры являются действительно эффективными, основываясь не на традиционных воззрениях, а на результатах научных исследований.

Важно место тех мер, которыми хочется или планируется заниматься, среди широкого спектра мер контроля над табаком. Есть меры, которые дадут результат при относительно небольших затратах финансов и времени. Очевидно, что они должны быть приоритетными по сравнению с теми мерами, которые потребуют обучения большого количества специалистов, создания специальных служб и т.д.

Превращение контроля над табаком из деятельности одиночек в массовое явление означает, что доля участвующих в нем людей, которые пока не имеют образования в области контроля над табаком, заметно увеличивается.

Читающие данный бюллетень профессионалы контроля над табаком, возможно, уже столкнулись с проблемой недостаточной информированности партнеров, которых удалось вовлечь в совместную деятельность. Самый простой путь, который можно рекомендовать для обеспечения этим партнерам дешевого, но постоянно действующего доступа к международным информационным ресурсам по контролю над табаком, это подписка на наши бюллетени, которую вы можете осуществить на страничке http://contacttobinfo.narod.ru/subscribe.htm

Разнообразные информационные ресурсы, к которым также могли бы обратиться эти новые участники контроля над табаком, можно было бы перечислить здесь, но если эти новые люди будут получать рассылки, то такое информирование как раз и является одной из наших задач.

Отдельной важной задачей на пути подготовки профессионалов контроля над табаком является налаживание пред- и пост-дипломного образования в области контроля над табаком. Это может быть отдельная специализация магистров общественного здравоохранения. Это должны быть курсы для медицинских, социальных и психологических специальностей.

Заключение

Нынешний этап контроля над табаком в странах бывшего СССР состоит в том, что происходит или ожидается в недалеком будущем переход от стадии подготовки к стадии действий в области контроля над табаком. Этот этап означает дополнительные требования к ресурсам контроля над табаком, прежде всего человеческим. Однако именно на этом этапе начинает достигаться обозримая цель контроля над табаком – снижение распространенности курения и потребления табака населением.

Литература

  -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Бюллетень КОНТАКТ - это информация для всех, кто занимается контролем над табаком на уровне страны, населенного пункта или своего жилища, и делает это активно.
Периодические выпуски информируют подписчиков о новостях контроля над табаком в странах бывшего Советского Союза. 
Тематические выпуски раскрывают отдельные темы контроля над табаком. 
Вопросы и комментарии направляйте по адресу contacttobinfo@narod.ru  
Другие выпуски бюллетеня КОНТАКТ http://www.adic.org.ua/nosmoking/contact 
Подписаться на бюллетень КОНТАКТ или отказаться от подписки можно по адресу http://www.adic.org.ua/nosmoking/subscribe.htm