Ресурсный центр по контролю над табаком
Tobacco control resource centre

Табак и здоровье. Пробный выпуск №1. Медицинские новости 1-10 апреля 2004 года

Уважаемые получатели бюллетеня КОНТАКТ!

Перед вами пробный выпуск медицинских новостей, относящихся к контролю над табаком, за первую декаду апреля 2004 года. Изложение этих новостей отличается от уже знакомого вам формата бюллетеня НОУСМОКИНГ, где мы обычно помещаем 2-3 новости за месяц в более кратком изложении.

Просим вас сообщить, какой формат медицинских новостей вам кажется более подходящим. В каком объеме и как часто вам хотелось бы получать новости, касающиеся влияния табака на здоровье? Какого рода новости вам кажутся наиболее убедительными для работы с вашей целевой аудиторией или общения с коллегами?

Будем признательны за обратную связь.

Координатор Ресурсного Центра 
по контролю над табаком
Андреева Татьяна Ильинична

Содержание

Курильщикам следует отказывать в хирургических вмешательствах

Австралия, 4 апреля 2004 года. Этой теме посвящена разгоревшаяся в Австралии дискуссия. С одной стороны, на страницах Медицинского Журнала Австралии (MJA) врачи заявили, что курильщикам следует отказывать в некоторых ортопедических операциях, реконструкции молочной железы и целом ряде других факультативных оперативных вмешательств. С другой стороны, это вызвало критику специалиста по медицинской этике, который назвал данное заявление нарушением прав человека

http://dailytelegraph.news.com.au/story.jsp? sectionid=1274&storyid=1150684

Позиция врачей, представленная в Медицинском Журнале Австралии, изложена ниже.

Курильщики, которые подвергаются оперативным вмешательствам, имеют больший риск осложнений и потому создают большую нагрузку для ресурсов системы здравоохранения.
Является ли приемлемым такое решение, что курильщики должны пользоваться более низким приоритетом в списках ожидания на хирургическую операцию?
Идея состоит в том, что широкий круг не экстренных хирургических вмешательств не должен предлагаться курильщикам, которые не пытаются бросить курить или не достигают в этом успеха. Никто не отрицает, что данный подход является противоречивым и дискриминационным, но он также обоснован с научной точки зрения. Эти опасения связаны не с хорошо известными осложнениями со стороны сердечно-сосудистой или дыхательной системы, а с иного рода осложнениями, в частности с повышенным риском инфицирования операционной раны. Имеющиеся научные данные достигли таких масштабов, при которых хирурги и представители других медицинских специальностей не могут более игнорировать эти факты. Каковы же эти данные?
Риск инфицирования у курильщиков выше, чем у некурящих, в случае таких оперативных вмешательств, как хирургическое восстановление суставов, реконструкция молочной железы, подтяжка лица и множество других процедур пластической хирургии. Например, в случаях реконструкции молочной железы местный некроз брюшной стенки наблюдается у курильщиц в 7,9% случаев в сравнении с 1% у некурящих, а некроз кожного лоскута при мастэктомии наблюдается в 7,7% случаев у курильщиц и в 1,5% у некурящих. Более того, после пластики передней брюшной стенки вторичное оперативное вмешательство из-за расхождения краев раны требуется 24% курильщиков и 8,2% некурящих.
В рандомизированном исследовании, направленном на оценку эффективности вмешательств по прекращению курения перед оперативным восстановлением суставов, было обнаружено, что инфицирование операционной раны снизилось с 27% у тех, кто продолжал курить, до нуля у тех, кто отказался от курения. При этом сокращение количества сигарет вместо прекращения курения не оказывало благоприятного эффекта. 
Оптимальный срок прекращения курения не установлен, но, по-видимому, он должен составлять как минимум 6 недель. Например, прекращение курения менее чем за три недели до оперативных вмешательств в коло-ректальной области не улучшало результат.

Механизмы, которые приводят к повышенному риску инфицирования раны, не вполне ясны. Продукты сгорания табака включают в себя более 300 веществ. Наиболее известный из них никотин является сильным вазоконстриктором, то есть приводит к сужению сосудов, и затрудняет реваскуляризацию кости, то есть повторное образование в ней кровеносных сосудов. Утешительный факт состоит в том, что никотин-заместительная терапия (НЗТ), используемая в процессе прекращения курения, не увеличивает риска инфицирования хирургических ран в экспериментах на животных или после хирургического восстановления суставов.
Один из других многочисленных продуктов горения - оксид углерода - снижает снабжение тканей кислородом, а ряд других веществ нарушают микроциркуляцию. Хирургические раны у курильщиков пребывают в столь выраженном состоянии гипоксии, что это может приводить к нарушению заживления раны, как показано в экспериментах на животных.
Раневые инфекции никогда не бывают тривиальными, но в определенных клинических ситуациях они могут иметь особые последствия. Например, у некоторых пациенток после мастэктомии может быть желательной немедленная реконструкция молочной железы. Однако инфицирование протеза или некроз кожного лоскута могут отсрочить необходимые в этом случае процедуры химиотерапии или радиотерапии.
Инфицирование раны после операции на суставе приводит к повышенному риску инфицирования протеза, задерживает выписку из стационара, откладывает эффективную реабилитацию и существенно увеличивает стоимость пребывания в больнице. 

Правила и действия, которые вытекают из этих научных данных, могут рассматриваться как дискриминационные, с точки зрения курильщиков, или как избирательные, с точки зрения работников здравоохранения. В некоторых областях хирургии допущение вредных последствий, которые вытекают из продолжения курения пациентом, сопоставимо с игнорированием профилактики инфекции с помощью антибиотиков. Риск вредных последствий одного только инфицирования раны является достаточным основанием для того, чтобы эстетические пластические операции не предлагались курильщикам и проведение этих операций откладывалось не менее чем на шесть недель после прекращения курения. Действовать иначе просто глупо.
Системы здравоохранения сталкиваются с недостаточностью средств и должны действовать таким образом, чтобы извлекать из имеющихся ресурсов максимальные результаты.
Если курильщики как группа обладают некоторой обратимой характеристикой, которая приводит к их более длительному пребыванию в больнице, обусловливает большую стоимость лечения и ухудшение результатов, разве не оправданно отдавать им меньший приоритет?
При условии, что конец списка ожидания операции по восстановлению сустава никогда не достигается, это равносильно неопределенному откладыванию операции для курильщика, который не может отказаться от курения.
К сожалению, не все пациенты-курильщики могут вспомнить полученный от врача совет отказаться от курения. В связи с этим необходимо более активное отношение работников здравоохранения к данной проблеме. С другой стороны, широкой общественности необходимо узнать о том, что продолжение курения в ожидании хирургического вмешательства повышает индивидуальный риск и делает лечение более дорогостоящим.
Общество должно решить, оправданно ли неэффективное расходование ресурсов. Критически важным также является то, что если избирательный подход принимается, то он должен сочетаться с действенной помощью курильщикам в прекращении курения, что является самостоятельной задачей. Это в особенности касается тех курильщиков, которые характеризуются социально-экономическим неблагополучием или страдают психическими заболеваниями. Неспособность оказать помощь этим индивидам увеличивает существующее неравенство, как в вопросах экономики, так и здоровья.

Источник
Smoking cessation and elective surgery: the cleanest cut
Matthew J Peters, Lucy C Morgan and Laurence Gluch 
MJA 2004; 180 (7): 317-318
http://www.mja.com.au/public/issues/180_07_050404/pet10839_fm.html

Почему пассивное курение затрудняет заживление

4 апреля 2004 года (BMC Cell Biology). У людей, которые живут рядом с курильщиками, порезы и раны заживают дольше и чаще оставляют шрамы. Механизмы этого явления изучили ученые Университета Калифорнии в своем новом исследовании. 
Исследователи доказали, что фибробласты - клетки, которые играют ключевую роль в заживлении ран, медленнее движутся в направлении раны, если человек подвержен пассивному курению. «В итоге может наблюдаться нарушение процесса заживления ран. Это позволяет объяснить, почему у людей, которые постоянно страдают от пассивного курения, раны заживают медленно и с большей вероятность образуют ся шрамы - так же, как у самих курильщиков», - пишут исследователи в журнале BMC Cell Biology. 
Исследователи пропускали пузырьки, содержащие вторичный табачный дым, через среду, предназначенную для клеточной культуры фибробластов, до тех пор, пока концентрация компонентов табачного дыма не достигла тех концентраций, которые характерны для тканей пассивных курильщиков.
Когда эта среда in vitro была добавлена к культуре клеток фибробластов, исследователи увидели, что клетки стали более удлиненными и отделились друг от друга. Более тщательное исследование компонентов клеточного скелета позволило обнаружить накопление актина внутри клеток, увеличение адгезивных зон на их поверхностях и снижение подвижности фибробластов.
Обычно после появления раны фибробласты начинают двигаться в район поврежденной ткани и выделяют факторы роста, цитокины, и внеклеточные компоненты матрикса, тем самым способствуя заживлению. Однако если клетки не в состоянии двигаться быстро из-за воздействия на них курения, они концентрируются на краю раны, мешая ей должным образом затянуться. Кроме того, если фибробласты откладывают компоненты матрикса на краю раны, повышается вероятность формирования рубцов.

Источник:
Effects of 'second-hand' smoke on structure and function of fibroblasts - cells that are critical for tissue repair and remodelling
Lina Wong, Harry Miguel Green, Jo Ellen Feugate, Madhav Yadav, Eugene A Nothnagel and Manuela Martins-Green
BMC Cell Biology 2004, 5:12

To be published 5 April 2004 
Upon publication this article will be available free of charge according to BMC Cell Biology's Open Access policy at http://www.biomedcentral.com/1471-2121/5/12/  

http://www.headliner.nl/headliner.php?c=us&id=20051&abbr=eurekalert

Курение сопряжено с риском самоубийств и самоповреждений

Финляндия, 7 апреля 2004 года (Yale Daily News). Согласно результатам исследования, опубликованного в журнале Journal of Adolescent Medicine, существует достоверная связь между регулярным курение и суицидальными попытками или самоповреждениями у подростков. Исследование охватывало 157 подростков 12-17 лет, госпитализированных в психиатрическую клинику.
Если подростки курили ежедневно, то риск суицидальных попыток увеличивался в 4 раза, а риск самоповреждений в 3 раза по сравнению с некурящими. Хотя в обследованной группе курение было в равной мере распространено среди как мальчиков, так и девочек, склонность к суицидальному поведению оказалась различной, у девочек связь между курением и суицидальными действиями оказалась более выраженной.
Новизна данного исследования состоит в том, что была обнаружена связь курения с самоповреждающими действиями, и чрезвычайная их распространенность в группе курящих девушек. Особенностью этой группы является то, что эти девушки не осознают истинного значения своих суицидальных действий и не воспринимают смерть как финальное событие.
Авторы не обсуждают причинно-следственную связь между курением и суицидальными действиями. Напротив, курение может быть одним из симптомов психического заболевания у подростков. Однако при этом они делают вывод, что поощрение к прекращению курения может снизить проявления суицидальных тенденций.

http://www.yaledailynews.com/article.asp?AID=25637

Комментарий. Среди 25-50 заболеваний, касающихся практически всех систем и органов, связь которых с курением достоверно установлена, психические заболевания являются практически единственной группой, в отношении которой курение чаще является не причиной, а следствием. Курение чрезвычайно распространено среди практически всех групп психиатрических пациентов, выше среди них и распространенность признаков зависимости от никотина. Исследования указывают на сдерживающее влияние никотина в отношении некоторых симптомов шизофрении, которое приводит к быстрому формированию зависимости у больных шизофренией и высокому потреблению ими табачных изделий. Однако для некоторых психических заболеваний, в частности, отклонений депрессивного круга, существуют данные, указывающие как на увеличение риска курения у больных депрессией, так и на повышение риска депрессивных расстройств у курящих молодых людей. 
Все эти данные свидетельствуют в пользу необходимости отношения работников здравоохранения к курению, особенно при выраженной зависимости от никотина, как к серьезному заболеванию, требующему профессиональной помощи. 

Зоны для некурящих как средство воспитания детей

Сиэтл, 5 апреля 2004 года (Arch Pediatr Adolesc Med). Курящие родители могут снизить риск превращения их детей в курильщиков, если выбирают места, свободные от табачного дыма.
Как сообщают авторы недавно проведенного исследования, простое действие, касающееся выбора мест в зоне для некурящих, помимо исключения воздействия табачного дыма, может оказывать серьезное профилактическое воздействие.
Если родители постоянно демонстрируют собственным детям этот вид антитабачного поведения, и особенно это касается курящих родителей, то они могут тем самым существенно снизить риск превращения своих детей в курильщиков к старшим классам школы. Исследование установило, что если курящие родители не стремились постоянно к тому, чтобы находиться в зонах для некурящих, то к моменту окончания школы 42% их детей становились регулярными курильщиками, если же они постоянно предпочитали зоны для некурящих, то среди их детей 27% становились ежедневными курильщиками. 
Эффект оказался значительно больше, чем могли ожидать авторы исследования, поскольку оно касалось тех семей, где курит хотя бы один из родителей. Однако большинство курящих родителей хотели бы, чтобы их дети не курили.
Учитывая тот факт, что среди американцев принято ужинать вне дома достаточно часто, регулярная просьба родителей поместить семью в зоне для некурящих оказывается чрезвычайно эффективным способом сообщения антитабачных идей детям.
Авторы исследования также изучили влияние таких антитабачных действий родителей, как запрет курения в доме и просьба к окружающим не курить в их присутствии. Оба эти действия также оказались эффективными и снизили риск превращения детей в регулярных курильщиков, соответственно, на 15 и на 8 процентов.
Однако, самое лучшее, что родители могут сделать для предупреждения курения детей, - это воздерживаться от курения самим. Обращаясь к курящим родителям, авторы исследования рекомендуют: «Если вы хотите, чтобы ваши дети не курили, в идеальном случае вы должны сами отказаться от курения. Но даже если вы пока не можете этого сделать, вы можете использовать эффективным меры, в частности, не разрешать курить у себя дома и выбирать секции для некурящих в общественных местах. Эти действия помогут вам подкрепить действиями ваши слова о том, что вы не хотите, чтобы ваши дети курили, даже если вы сами зависимы от сигарет. Такие действия станут способом показать, что вы действительно серьезно обеспокоены данной проблемой, а не просто говорите об этом.» 
Предыдущие исследования показывают, что если ребенок достигнет 18-летнего возраста, не став курильщиком, то его шансы остаться некурящим составляют 90%. Таким образом, весьма простые действия могут привести к тому, что тысячи молодых людей останутся некурящими.
Данное исследование было проведено на материале 3,5 тысяч детей и их родителей из 20 школ штата Вашингтон. Данные о курительном статусе родителей и их антитабачном поведении были получены из опроса родителей, когда их дети учились в предпоследнем классе, а затем в выпускном классе детей просили ответить на вопросы анкеты, касающейся их курительного поведения, что затем верифицировалось с помощью биохимических тестов котинина в слюне.
Данная группа подростков служила контролем в более крупном исследовании, охватившем 8400 учащихся и 600 учителей в 40 школах Вашингтона. Результаты этого длительного исследования, опубликованные ранее, показали, что школьные профилактические программы, направленные на выявление социального давления и противодействие ему, просто не работают.

http://www.eurekalert.org/pub_releases/2004-04/fhcr-sin040504.php

Источник:
Antismoking Parenting Practices Are Associated With Reduced Rates of Adolescent Smoking Vol. 158 No. 4, April 2004
M. Robyn Andersen, PhD, MPH; Brian G. Leroux, PhD; Jonathan B. Bricker, MS; Kumar Bharat Rajan, MS; Arthur V. Peterson, Jr, PhD
Arch Pediatr Adolesc Med. 2004;158:348-352.
http://archpedi.ama-assn.org/cgi/content/abstract/158/4/348

Еще одно исследование подтвердило связь между пассивным курением и смертностью

4 апреля 2004 года (Британский Медицинский Журнал). Исследование касается смертности среди никогда не куривших людей в двух больших группах людей, наблюдавшихся с 1981 по 1984 годы и с 1996 по 1999. Взрослые, которые никогда не курили, но живут вместе с курильщиками, имеют риск смерти, на 15% превышающий риск смерти у тех, кто живет в свободных от табачного дыма домах. Исследование проводилось в Новой Зеландии и охватило всех взрослых людей, участвовавших в переписи населения, если они сообщили, что никогда не курили, и если на момент переписи 1981 или 1996 годов им было от 45 до 74 лет.
Участники сообщили о курительном статусе всех членов семьи 15 лет и старше, а затем уровень смертности отслеживался в течение 3 лет после переписи населения.
Некурящие, в семьях которых имелся один курильщик или более, рассматривались в качестве подверженных влиянию табачного дыма. Те, в чьих семьях не было курильщиков, рассматривались как не подверженные влиянию.
Исследователи обнаружили небольшую, но устойчивую связь между подверженностью воздействию табачного дыма в домашних условиях и смертностью. Некурящие взрослые, которые жили рядом с курильщиками, имели риск смерти на 15% выше, чем те, кто не подвергался влиянию табачного дыма, даже когда были учтены такие факторы, как различия в возрасте, семейном положении, социально-экономическом статусе и этнические особенности.
Результаты данного исследования согласуются с предыдущими результатами, но, благодаря размерам выборки, дают более точные оценки степени воздействия табачного дыма на здоровье и являются доказательством необходимости мер, сокращающих воздействие табачного дыма как в домашних, так и в других условиях.

Источник
Mortality among «never smokers «living with smokers: two cohort studies,1981-4 and 1996-9 - BMJ
http://bmj.bmjjournals.com/cgi/reprint/bmj.38070.503009.EEv1 

Табачный дым более токсичен, чем выхлопные газы

Дублин, 30 марта 2004 года (Engineers Journal). Противники мер контроля над табаком нередко ссылаются на большую токсичность выхлопных газов автомобилей по сравнению с табачным дымом. Заявления подобного рода в связи с ожиданием введения запрета на курение в ирландских пабах стали поводом для исследования, проведенного в Университетском Колледже Дублина. 
Первоначально исследователям казалось маловероятным, чтобы 188 тонн загрязняющих веществ, производимых 7 миллиардами сигарет, выкуриваемых ежегодно ирландскими курильщиками, создавали больший риск для здоровья, чем 3449 миллионов тонн загрязняющих веществ, исходящих от 1,85 миллионов транспортных средств.
Однако ключевым фактором является концентрация загрязняющих веществ и то, находятся ли они внутри помещения или вне закрытой среды. Чтобы оценить концентрации токсичных веществ в воздухе паба, исследователи исходили из того, что 30% из в среднем 80 посетителей паба выкуривают по две сигареты в час. Чтобы оценить кратность воздухообмена, исследователи обратились к ранее проведенным исследованиям, определившим, что в среднем воздух в пабах обменивается 2,5 раза в час. Разумеется, возможны и более высокие значения, однако, в данном случае интерес представляли именно средние значения. В этом случае концентрация загрязняющих веществ составила 1482 микрограмма компонентов табачного дыма на кубический метр.
Затем для сравнения исследователи взяли данные о загрязненности атмосферного воздуха выхлопными газами. Спецификой этого вида загрязнения является то, что пиковые концентрации, когда, например, мимо проезжает автобус, сохраняются очень недолго, затем воздух обменивается. Станции слежения за загрязнением воздуха сообщили о средних концентрациях 37 мкг/м3, а максимальных концентрациях - 127 мкг/м3, что на порядок меньше концентраций загрязняющих веществ табачного дыма в ирландских пабах.

Источник 

http://home.eircom.net/content/irelandcom/ breaking/2909989?view=Eircomnet

Engineers Journal
http://www.iei.ie/Journal/journalmain.pasp

--------------------------------------------------------------------------------------------