Ресурсный центр по контролю над табаком
Tobacco control resource centre

КОНТАКТ - тематический выпуск № 1, 
январь 2003 года

Создание эффективной системы помощи в прекращении курения

Уважаемые получатели бюллетеня КОНТАКТ!

Сегодня Вашему вниманию предлагается первый тематический выпуск бюллетеня.

Как вы помните, в декабре 2002 года мы предложили получателям бюллетеня НОУСМОКИНГ ответить на ряд вопросов, касающихся подведения итогов и определения перспектив. Среди перечисленных тем сообщений лидерами оказались «результаты исследований о влиянии табака на здоровье» (6,7 балла) и «материалы о статистике распространенности курения, связанной с ним заболеваемости и смертности» (6,7 балла). Поскольку тематика влияния табака на здоровье оказалась наиболее интересной нашим читателям, то этот первый тематический выпуск мы посвящаем медицинским аспектам контроля над табаком.

Среди мер снижения распространенности курения и связанных с ним проблем помощь курильщикам в прекращении курения входит в первую четверку наиболее эффективных мер, наряду с повышением налогов на табачные изделия, запретом рекламы и спонсорства, мерами защиты прав некурящих.

Кстати, «материалы об отказе от курения и профессиональной помощи в прекращении курения» также набрали довольно высокий балл (5,9), 44% респондентов ответили, что занимаются помощью в прекращении курения, а еще 41% взаимодействуют с сотрудниками медицинских учреждений, вероятно, в том числе и по этим вопросам.

Итак, какой же должна быть эффективная система помощи в прекращении курения?

Она должна включать в себя три наиболее важных компонента, доказавших свою эффективность во многих странах мира:

1. Все работники здравоохранения выявляют курильщиков и дают им краткие рекомендации по прекращению курения.
2. Специализированная помощь, предоставляемая специалистами и центрами, занимающимися помощью в прекращении курения профильно.
3. Использование эффективной медикаментозной помощи.

Какой должна быть работа специалиста, занимающегося помощью в прекращении курения?

Если представить себе идеальную модель такой работы, то международный опыт говорит, что наиболее важными являются следующие характеристики такой работы.

1. Специалист активен в выявлении проблем, связанных с табаком, то есть не ждет обращения пациента за помощью, а сам активно поднимает тему курения.
2. Специалист действует на основе диагностики стадий готовности пациента к изменениям, то есть не предлагает всем пациентам одинаковые рекомендации по прекращению курения, а выбирает такие шаги, которые соответствуют готовности пациента реагировать на них.
3. Специалист выбирает методы лечения на основе диагностики физической и психологической зависимости от курения, то есть каждому пациенту предлагается не один и тот же метод лечения, а тот, который соответствует результатам диагностики его зависимости.
4. Специалист назначает медикаментозное лечение, если оно показано, на основе научно обоснованных данных об эффективности и безопасности имеющихся медикаментозных средств.
5. Специалист предлагает всем пациентам, желающим отказаться от курения, психологическую поддержку и поведенческие рекомендации по повышению эффективности процесса прекращения курения.
6. Специалист помогает пациенту составить план прекращения курения, намечает вместе с ним методы преодоления трудностей, критерии, позволяющие отследить успешность прекращения курения, последующие контакты.
7. Специалист при встрече со всеми пациентами, отказавшимися от курения, проводит профилактику рецидива и помогает пациенту оставаться некурящим.

Какой информацией можно воспользоваться, чтобы начать деятельность по оказанию помощи в прекращении курения

Теме прекращения курения были посвящены материалы Всемирной Организации Здравоохранения ко Дню без Табака 1999 года. На русском языке эти материалы размещены на сайте 

Данные, лежащие в основе научно-обоснованного подхода к лечению табачной зависимости, представлены на сайте http://www.treatobacco.net, где они сгруппированы по таким темам, как эффективность, безопасность, демография и влияние на здоровье, экономика здоровья, политика. Материалы сайта представлены на английском, испанском, французском, португальском, немецком, русском, итальянском языках.

Обширные международные материалы по прекращению курения обобщены на русском языке в книге «Помощь курильщикам в прекращении курения. Практическое руководство для работников здравоохранения. - Киев, 2002. - 150 с.» Информация об этой книге размещена на сайте 

Более кратко информация о помощи в прекращении курения представлена в книге «Помощь подросткам в прекращении курения», опубликованной на сайте.

Специально теме отказа от курения и помощи в прекращении курения посвящен наш сайт www.adic.org.ua/quit, а на сайте Ресурсного Центра по Контролю над Табаком этим темам посвящены странички Материалы о лечении табачной зависимости и Отказ от курения и помощь в прекращении курения 

Как может быть организована помощь в прекращении курения. Несколько гипотез

Как только специалист или группа специалистов решают начать деятельность по оказанию помощи курильщикам, желающим отказаться от курения, у них возникает вопрос, как эта деятельность будет организована, то есть 

1. из каких источников будет оплачиваться эта работа, 
2. на каких площадях она будет происходить, 
3. как потенциальные клиенты данной службы узнают о ее существовании и как сделать так, чтобы они пришли.

Гипотеза 1. В медицинских учреждениях для оказания помощи курильщикам все уже и так есть

Действительно, медицинским работникам государство платит зарплату, оно же или местные власти оплачивают помещение для работы, в медицинские учреждения приходят пациенты, немалая доля из которых является курильщиками. Кажется, это наиболее простой путь организации помощи в прекращении курения. 

Однако он не работает, поскольку медицинские работники считают, что 

1. у них и так слишком много работы,
2. у них слишком маленькая зарплата,
3. у них есть более важные дела, чем курение пациентов.

Гипотеза 2. Работа по оказанию помощи курильщикам может стать самоокупаемой

Согласно сделанным в развитых странах оценкам, помощь курильщикам в прекращении курения является рентабельной, то есть средства, вложенные в прекращение курения, оборачиваются увеличением доходов в производственной сфере и экономией средств на лечение заболеваний, вызванных курением. Кажется очевидным, что прекращение курения рентабельно не только на уровне государства, но и на уровне индивида, и что курильщик может вложить средства сейчас, чтобы сэкономить потом. Источник средств на лечение также кажется очевидным: человек перестает тратить деньги на сигареты и тратит их на отказ от курения. Поэтому кажется, что платные программы помощи курильщикам возможны и перспективны.

Однако программы, в которых помощь курильщикам является основным видом деятельности, за редким исключением оказываются финансово несостоятельными, поскольку курильщики 

1. не хотят рисковать своими деньгами,
2. считают, что на сигареты в день они тратят немного, и не задумываются о том, сколько они потратят до конца своей жизни,
3. хотят получить 100-процентную гарантию избавления от табачной зависимости, а добросовестный специалист не может ее дать.

Гипотеза 3. Оказание помощи курильщикам может финансироваться фармацевтическими компаниями

Действительно, фармацевтические компании, производящие препараты для прекращения курения, спонсируют множество мероприятий, касающихся оказания помощи курильщикам. Это могут быть достаточно дорогостоящие конференции, выставки, семинары и т.д. Вероятно, иногда они могут оплачивать и более долгосрочную деятельность, однако нужно помнить, что у них есть четкий критерий: они оплатят часть времени работы специалиста, который убедит пациента пойти в аптеку и оплатить препарат именно их компании. Они вряд ли будут финансировать деятельность, в которой значительную долю будут составлять 

1. диагностика, которая может выявить, что у кого-то нет показаний для медикаментозного лечения,
2. поведенческие вмешательства,
3. психотерапия и любые виды психологической помощи.

Гипотеза 4. Оказание помощи курильщикам может финансироваться международными спонсорами

В нашем случае эта гипотеза оказалась наиболее удачной после многочисленных попыток использования предыдущих гипотез. Поддержанная Институтом Открытое Общество всеукраинская кампания «Бросаем курить вместе» позволила наработать инструментарий для организации такой работы, в частности:

1. подготовить методические материалы и программу подготовки специалистов,
2. запустить службу телефонного консультирования и проанализировать ее работу (подробнее материалы такого анализа),
3. наработать материалы для консультирования курильщиков по телефону и по почте,
4. привлечь внимание к проблеме и протестировать разные пути распространения информации.

Однако поддержку зарубежных или международных спонсоров можно рассматривать лишь как возможность для создания сложных, возможно, наукоемких инструментов, которые могут затем многократно использоваться и тиражироваться при меньших затратах. Международная поддержка может быть рассчитана на изменение ситуации, создание инструментов и механизмов, но она никогда не может быть долгосрочной, она никогда не может финансировать ежедневное функционирование служб.

Гипотеза 5. Помощь курильщикам в прекращении курения поддержит государство

В большинстве стран СНГ этот путь многим покажется наименее реальным. Если обратиться к чиновникам здравоохранения, то с большой вероятностью можно услышать ответ, что отсутствует финансирование, которое позволило бы запустить подобные программы. Некоторые ссылаются на важность первоочередного финансирования «большой медицины», «жизнесберегающих специальностей». Однако это история о скупом, который платит дважды: экономя на прекращении курения, государство тратит огромные средства на часто безрезультатное лечение рака легких или приносящее кратковременные и ограниченные результаты лечение сердечно-сосудистых, легочных и многих других хронических заболеваний, развивающихся вследствие курения.

Государственные программы прекращения курения - это единственный путь, при котором такая помощь может затронуть почти всех курильщиков. Здесь мы фактически возвращаемся к первой гипотезе, но она может быть реализована только при некоторых особых условиях.

Что должно произойти в стране, чтобы в ней появились реальные программы помощи в прекращении курения?

Многим нравятся романтические истории об энтузиастах-одиночках, которые во враждебном окружении, несмотря на многочисленные трудности, делают уникальные и героические дела. Однако истории о врачебном долге, позволяющем спасти жизни нескольких людей, не подходят для нашей темы.

Чтобы спасать жизни людей, страдающих табачной зависимостью, в каждой стране, в каждом населенном пункте, в каждом доме, энтузиасты-одиночки не достаточны. Чтобы это происходило, должна измениться работа всей системы здравоохранения. Для этого необходимы изменения на законодательном уровне. 

Каких же политических изменений нужно добиваться, чтобы появилась система помощи в прекращении курения?

1. Работа каждого медицинского работника по выявлению курильщиков и обращению их внимания на необходимость прекращения курения должна быть предусмотрена стандартами деятельности в каждой медицинской специальности. 
2. Специализированная помощь курильщикам в прекращении курения должна быть включена в стандарты деятельности узких специалистов. Врачи какой именно специальности будут оказывать такую помощь, может решаться по-разному в разных странах. Где-то будет решено, что это работа наркологов, где-то - работников центров здоровья 
3. Как работа представителей первичного звена здравоохранения, так и специализированная помощь курильщикам, и то, и другое должно оплачиваться. То есть имеется в виду не то, что врач занимается помощью курильщикам в рамках своей ставки наряду с другими обязанностями, а то, что уровень его заработной платы зависит, в том числе, от того, оказывает ли он помощь курильщикам, и от количества и качества этой работы.
4. Помощь в прекращении курения должна стать бесплатной для пациента. В ряде развитых стран решен вопрос о возмещении даже стоимости медикаментов. 
5. Вопросы подготовки всех медицинских работников в области прекращения курения должны быть включены во все программы пред- и последипломной подготовки. (Примеры решения таких задач известны: медики любой специальности должны были в ходе любого цикла усовершенствования пройти часы обучения по гражданской обороне, а в последние десятилетия - по СПИДу.)
6. Медикаментозные средства для прекращения курения, рекомендованные ВОЗ, должны войти в обязательный набор медикаментов, который должен иметься в любой аптеке. Это необходимо для того, чтобы уравнять возможности прекращения курения в крупных городах и в отдаленных населенных пунктах.
7. Органы управления здравоохранением должны брать на себя решение вопроса о снижении стоимости медикаментов для прекращения курения для пациентов.

Как можно добиваться изменений на политическом уровне?

Это большой самостоятельный вопрос. Мы просим отозваться тех, кто имеет опыт такой работы. Просим также сформулировать ваши вопросы тех, кто пока не занимался такой деятельностью, но планирует такую деятельность.

Мы планируем более подробно обсуждать эту тему в ряде последующих выпусков КОНТАКТа.

Разумеется, политические изменения в разных сферах контроля над табаком достигаются разными путями. Возможно, изменения в сфере прекращения курения могут быть достигнуты легче, чем другие, поскольку здесь достаточно решений в рамках одного министерства здравоохранения. Наш опыт в Украине сводится к тому, что в июле 2002 года была создана Рабочая группа Минздрава по лечению табачной зависимости. В августе состоялось пока единственное заседание этой группы, где были намечены шаги по изменению ситуации. Мои впечатления как члена этой Рабочей группы заключаются в том, что такая форма работы позволяет переложить достижения мирового опыта в данной сфере на язык механизмов функционирования конкретного ведомства. Поскольку мы находимся в самом начале данного пути, и нам предстоит определять дальнейшие шаги, мы будем благодарны за ваши комментарии и предложения по дальнейшему продвижению.

Что происходит в ваших странах, в ваших населенных пунктах?

Просим вас сопоставить с высказанными здесь идеями ситуацию ваших стран и сообщить о вашем опыте и наблюдениях.

Если вам приходилось искать помощь в прекращении курения для себя или ваших близких:

1. Какие компоненты такой помощи вам удалось найти?
2. Сколько стоила помощь?
3. Каким оказалось ее качество и результаты?

Если вам приходилось оказывать помощь в прекращении курения или вы делаете это в настоящее время:

1. Как организована такая работа?
2. Из каких источников она оплачивается?
3. Как вы оцениваете ее эффективность?
4. С какими трудностями вам приходится сталкиваться?
5. Какие усовершенствования в организации или содержании такой помощи вы считаете необходимыми?

Если вы имеете медицинское образование:

1. Какую информацию о курении, его влиянии на здоровье, какие навыки работы с курильщиками получают медицинские работники в вашей стране в ходе базового образования, во время последипломной подготовки?
2. Какие изменения медицинского обслуживания в вашей стране вам кажутся необходимыми, чтобы проблема прекращения курения могла решаться более эффективно?

Если вам не подошли три предыдущие условия, но вас волнует тема помощи в прекращении курения, сообщите:

1. Что уже имеется в вашей стране для оказания помощи курильщикам в прекращении курения?
2. Что необходимо создать, доработать, усовершенствовать, чтобы эта помощь существовала и была эффективной?

Ждем ваших ответов по адресу contact@adic.org.ua 

С уважением, 

Директор проектов Информационного центра по проблемам алкоголя и наркотиков,
Кандидат медицинских наук
Татьяна Андреева