Ресурсный центр по контролю над табаком
Tobacco control resource centre

Сдерживание эпидемии. Правительства и экономическая подоплека контроля над табаком

Глава 2
Последствия курения для здоровья

Имеется множество научных данных о воздействии табака на здоровье. Этот доклад не имеет целью подробно повторять эту информацию, а просто резюмирует имеющиеся свидетельства. Данный раздел состоит из двух частей: первая - это краткое обсуждение зависимости от никотина; а вторая включает описание бремени болезней, возникновение которых может быть отнесено на счет табака. 

Свойство курения табака вызывать зависимость

Табак содержит никотин, который признан международными медицинскими организациями в качестве вещества, которое способно вызывать зависимость. Зависимость от табака внесена в Международную Классификацию Болезней. Никотин соответствует ключевым критериям для пристрастия или зависимости, включая компульсивное потребление, несмотря на желание и повторяющиеся попытки отказаться; психоактивные эффекты, развивающиеся при действии вещества на мозг; и поведение, направленное на «усиление» эффектов психоактивного вещества. Сигареты, в отличие от жевательного табака, позволяют никотину достигнуть мозга быстро, в пределах нескольких секунд с момента вдыхания дыма, и курильщик может регулировать дозу от затяжки к затяжке. 

Никотиновая зависимость может сформироваться быстро. У подростков, которые недавно приобщились к курению, концентрация в слюне котинина, продукта метаболизма никотина, в течение некоторого времени круто повышается и достигает уровней, характерных для систематических курильщиков (Рис. 2.1). Средние уровни никотина, который вдыхают курильщики, достаточны для фармакологического эффекта и для укрепления привычки курения. Однако многие молодые курильщики недооценивают риск развития зависимости. От половины до трех четвертей молодых курильщиков в Соединенных Штатах говорят, что они пробовали отказаться от курения, по меньшей мере, однажды и потерпели неудачу. Опросы населения в странах с высоким доходом свидетельствуют о том, что существенная часть курильщиков в возрасте 16 лет сожалеют об употреблении сигарет, но чувствуют, что не способны остановиться. 

Конечно, возможно навсегда отказаться от употребления табака, как это происходит и с другими вызывающими зависимость веществами. Однако, без целенаправленных действий по прекращению курения индивидуальные уровни успеха низки. Одно из недавних исследований приходит к выводу, что из тех регулярных курильщиков, кто пробует прекратить курение без посторонней помощи, 98% снова начинают курить в течение года. 

Бремя болезней

Ожидается, что в течение следующего года табак убьет приблизительно 4 миллиона людей во всем мире. В настоящее время он уже обусловливает каждый десятый смертный случай среди взрослых; к 2030 году, как ожидается, это будет составлять каждый шестой случай, или 10 миллионов смертных случаев в год, т.е. больше, чем любая другая причина, и больше, чем прогнозируемые количества погибших от пневмонии, кишечных инфекций, туберкулеза и осложнений родов в течение года, вместе взятые. Если нынешние тенденции сохранятся, то приблизительно 500 миллионов человек из ныне живущих, в конечном счете, будут убиты табаком, причем половина из них в производительном среднем возрасте, потеряв при этом от 20 до 25 лет жизни. 

Связанные с курением смертные случаи, когда-то в значительной степени ограниченные мужчинами в странах с высоким доходом, теперь распространяются на женщин в странах с высоким доходом и мужчин во всем мире (Таблица 2.1). При том, что в 1990 году два из каждых трех связанных курением смертных случаев произошли или в странах с высоким доходом, или в бывших социалистических странах Восточной Европы и Средней Азии, в 2030 же году семь из каждых десяти таких смертных случаев будут происходить в странах с низким или средним доходом. Из полмиллиарда смертных случаев, ожидаемых среди ныне живущих людей, приблизительно 100 миллионов смертей произойдут среди мужчин в Китае. 

Таблица 2.1 Настоящая и прогнозируемая будущая смертность от табака (миллионы в год) 

Источник: World Health Organization. 1999. Making a Difference. World Health Report. 1999. Geneva, Switzerland.

Длительность периода между воздействием и болезнью 

При этом связанные со смертностью и заболеваемостью потери, которые вызывает курение за пределами стран с высоким доходом, еще предстоит почувствовать. Причиной этого является длительное, занимающее несколько десятилетий, развитие связанных с курением заболеваний. Даже когда курение оказывается очень распространенным среди населения, ущерб здоровью может еще не быть очевидным. Этот пункт может быть наиболее отчетливо продемонстрирован тенденциями рака легкого в США. Хотя наиболее быстрый рост потребления сигарет в США происходил между 1915 и 1950 гг., распространенность рака легкого начала круто подниматься только приблизительно с 1945 года. Стандартизированные по возрасту уровни заболеваемости утроились между 1930-ми и 1950-ми годами, но после 1955 года они увеличились значительно больше: к 1980-м годам уровни заболеваемости были в 11раз выше по сравнению с 1940-ми годами. 

В Китае сегодня, где живет одна четверть всех курильщиков в мире, потребление сигарет столь же высоко, как это было в Соединенных Штатах в 1950 году, когда уровни потребления на душу населения достигали пика. В той стадии эпидемии в США табак был причиной 12% всех смертных случаев людей среднего возраста в стране. Сорока годами позже, когда потребление сигарет в Соединенных Штатах было уже в стадии снижения, табак вызывал приблизительно треть смертных случаев среди лиц средних лет. Сегодня, как поразительное эхо американского опыта, табак в Китае, согласно оценкам, вызывает приблизительно 12 процентов смертей мужчин средних лет. Исследователи ожидают, что в течение нескольких десятилетий эта доля там повысится и дойдет до одной трети, как это происходило в Соединенных Штатах. Напротив, распространенность курения среди молодых китайских женщин не претерпела заметного увеличения в течение двух прошедших десятилетий, и большинство курящих женщин старше. Таким образом, при сохранении нынешних тенденций курения, связанная с табаком смертность среди женщин в Китае может фактически снизиться до уровня менее 1% по сравнению с нынешним уровнем около 2% от общего количества. 

Даже в странах с высоким доходом, население которых подвергалось курению в течение многих десятилетий, ясная картина связанных табаком болезней отчетливо проявилась лишь по прошествии, по меньшей мере, 40 лет. Исследователи вычисляют добавочный риск смерти у курильщиков посредством перспективных исследований, сравнивающих показатели здоровья курильщиков и некурящих. В начале 1970-х годов, после 20 лет ретроспективных наблюдений, исследователи полагали, что риск курильщика быть убитым табаком равен одному шансу из четырех, теперь же, располагая большим количеством данных, они полагают, что риск равен одному из двух. 

Как убивает курение?

В странах с высоким доходом надежные данные о том, как курение убивает, обеспечивают долгосрочные перспективные исследования, как, например, Второе Исследование по Профилактике Рака, проведенное Американским Онкологическим Обществом, которое отслеживало более 1 миллиона американских взрослых. Курильщики в Соединенных Штатах имеют в 20 раз большую вероятность умереть от рака легкого в среднем возрасте, чем некурящие, и в три раза большую вероятность умереть в среднем возрасте от сосудистых заболеваний, включая сердечные приступы, инсульты и другие болезни артерий или вен. Поскольку ишемическая болезнь сердца распространена в странах с высоким доходом, избыточный ее риск для курильщиков превращается в очень большое количество смертных случаев, что делает сердечную болезнь наиболее частой причиной связанной с курением смерти в этих странах. Курение также является ведущей причиной хронического бронхита и эмфиземы. С ним связаны случаи рака различных других органов, включая мочевой пузырь, почки, гортань, ротовую полость, поджелудочную железу и желудок. 

Риск того, что у человека разовьется рак легкого, в большей степени зависит от продолжительности периода времени, когда он является курильщиком, чем от числа сигарет, которые он выкуривает ежедневно. Иными словами, трехкратное увеличение продолжительности курения связано со стократным увеличением риска рака легкого, в то время как трехкратное увеличение количества сигарет в день повышает риск рака легкого только в три раза. Таким образом, с наибольшим риском сталкиваются те, кто начинает курить в юные годы и продолжает курить далее. 

В течение нескольких лет производители сигарет рекламируют некоторые марки в качестве «низкосмолистых» или «низконикотиновых», и многие курильщики верят, что такая модификация делает сигареты более безопасными. Однако, различие риска преждевременной смерти для курильщиков сигарет с низким содержанием никотина или низким содержанием смолы по сравнению с курильщиками обычных сигарет гораздо меньше, чем различие рисков между некурящими и курильщиками. 

Эпидемия протекает по-разному в разных местах и в разное время 

Поскольку многие долгосрочные исследования были ограничены странами с высоким доходом, данные относительно влияния табака на здоровье в других местах скудны. Тем не менее, масштабные исследования, проведенные недавно в Китае, а также появившиеся исследования из Индии, указывают, что, хотя общий риск постоянного курения примерно столь же велик, как в странах с высоким доходом типа США и Великобритании, особенности связанных с курением заболеваний в этих странах существенно отличаются. Данные из Китая показывают, что смертность от ишемической болезни сердца составляет намного меньшую долю от общего количества смертных случаев, вызванных табаком, чем на Западе, в то время как респираторные заболевания и новообразования обусловливают большинство смертных случаев. Как ни странно, но с туберкулезом связано существенное меньшинство. Другие различия могут обнаруживаться у населения других стран; например, в Южной Азии структура смертности может оказаться под влиянием высокой распространенности сердечно-сосудистой патологии. Эти результаты подчеркивают важность контроля эпидемии во всех регионах. Однако, несмотря на различные структуры связанной курением заболеваемости в различных странах, складывается впечатление, что в целом доля тех, кто, в конечном счете, будет убит постоянным курением сигарет, во многих популяциях составляет приблизительно один из двух. 

Курение и неблагополучие здоровья бедных 

Поскольку потребление табака связано с бедностью и низким социально-экономическим статусом, то с этими же факторами связано и его разрушительное действие на здоровье. Анализ, проведенный для этого доклада, показывает воздействие курения на выживаемость мужчин в различных социально-экономических группах (охарактеризованных доходом, принадлежностью к социальному классу или образовательным уровнем) в четырех странах, где эпидемия курения достигла полного развития - в Канаде, Польше, Великобритании и США. 

В Польше в 1996 году мужчины с университетским образованием имели 26-процентный риск умереть в среднем возрасте. Для мужчин с начальным образованием риск составлял 52%, то есть вдвое больше. Анализируя долю смертности, связанной с курением, в каждой группе, исследователи оценивают, что табак является причиной примерно двух третей добавочного риска у группы людей с начальным образованием. Другими словами, если бы курение было устранено, разрыв уровня выживаемости между этими двумя группами резко уменьшился бы. Риск смерти в среднем возрасте упал бы до 28% для мужчин с начальным образованием и до 20% для мужчин с университетским образованием (Рис. 2. 2). 

Подобные результаты обнаружены в других странах, где проводилось исследование, и они указывают на то, что табак обусловливает более половины разницы уровня смертности взрослых мужчин самого высокого и самого низкого социально-экономического статуса в этих странах. Курение также значительно способствовало расширению разрыва уровня выживания между высоко обеспеченными и неблагополучными мужчинами в этих странах (Рис. 2.3).

Риск, связанный с курением других людей

Курильщики вредят не только своему собственному здоровью, но и здоровью тех, кто находится вокруг них. Женщины, которые курят в течение беременности, с большей вероятностью могут потерять ребенка в результате самопроизвольного аборта. Младенцы, рожденные курящими матерями в странах с высоким доходом, имеют значительно большую вероятность, чем младенцы некурящих, родиться с низким весом, и на 35 процентов большую вероятность умереть в младенчестве. Они также сталкиваются с более высоким риском респираторных заболеваний. Недавнее исследование показало, что канцерогенное вещество, обнаруживаемое только в табачном дыме, присутствует в моче новорожденных младенцев, рожденных курильщицами. 

Курение сигарет объясняет большое число проблем здоровья младенцев, рожденных более бедным женщинам. Среди белых женщин в США, один только фактор курения оказался причиной 63 процентов различия в весе при рождении между младенцами, рожденными женщинам с высшим образованием, и младенцами, рожденными теми, кто получил образование на уровне средней школы или менее. 

Взрослые, хронически подвергаемые действию чужого табачного дыма, также испытывают небольшой, но реальный риск рака легкого и более высокий риск сердечно-сосудистых болезней, в то время как дети курильщиков страдают от целого диапазона проблем здоровья и функциональных ограничений. 

К некурящим, которые подвергаются действию дыма, относятся дети и супруги курильщиков, главным образом, в пределах их собственных домов. Кроме того, существенное число некурящих работает рядом с курильщиками, или на рабочих местах, где присутствует табачный дым, и воздействие на них табачного дыма с течением времени может оказаться существенным. 

Прекращение курения действует

Чем раньше человек становится курильщиком, тем больше риск вызывающих инвалидность заболеваний. В странах с высоким доходом на основании данных долгосрочных исследований исследователи пришли к заключению, что те курильщики, которые начинают курить рано и курят регулярно, имеют гораздо больший риск развития рака легкого, чем курильщики, которые отказываются от курения, пока они все еще молоды. В Великобритании врачи-мужчины, которые прекращают курить до достижения возраста 35 лет, живут примерно столько же, как те, кто никогда не курил. Те, кто отказываются от курения между 35 и 44 годами, также извлекают существенную пользу, но и для тех, кто прекращает курить в более старшем возрасте, также имеются свои выгоды. 

Таким образом, эпидемия связанных с курением заболеваний расширяется от ее первоначального центра, которым были мужчины в странах с высоким доходом, и затрагивает женщин в странах с высоким доходом и мужчин в странах с низким и средним доходом. Курение все более и более связано с социальным неблагополучием, которое измеряется доходами и образовательным уровнем. Большинство новых курильщиков недооценивают риск зависимости от никотина; к началу взрослой жизни многие сожалеют о том, что начали курить и чувствуют, что неспособны остановиться. Половина долгосрочных курильщиков, в конечном счете, будет убита табаком, причем половина из них умрет в среднем возрасте. 

Глава 3 Знают ли курильщики, чем рискуют, и берут ли затраты на себя?