Ресурсный центр по контролю над табаком
Tobacco control resource centre
|
 |
 |
 |
 |
 |
Ресурсный центр по контролю над табаком
|
|
|
|
|
|
|
|
Сдерживание эпидемии. Правительства и экономическая подоплека контроля над табакомГлава 3
|
 | Во-первых, имеются доказательства, что множество курильщиков полностью не осознают высокую вероятность болезней и преждевременной смерти, которую влечет за собой их выбор. Это - главная индивидуальная стоимость курения. |
| Во-вторых, имеются доказательства, что дети и подростки не способны должным образом оценить любую информацию относительно эффектов курения на здоровье. Не менее важно и то, что начинающие курильщики могут недооценивать будущие затраты, связанные с зависимостью от никотина. Об этих будущих затратах можно думать как о стоимости курения для взрослых курильщиков, состоящей в их неспособности из-за зависимости от никотина изменить их собственное юношеское решение курить, даже если они этого хотят. |
| В-третьих, имеются доказательства, что курильщики возлагают затраты на других индивидуумов, как прямо, так и опосредованно. Экономисты обычно предполагают, что индивидуумы должным образом сопоставляют затраты и выгоды сделанного выбора только в том случае, когда они сами несут эти затраты и сами наслаждаются этими выгодами. Если же другие берут на себя часть из этих затрат, из этого следует, что курильщики могут курить больше, чем они курили бы, если бы брали на себя все затраты непосредственно. |
Мы рассмотрим свидетельства в пользу каждого из этих пунктов по очереди.
Знания людей о риске курения для здоровья в лучшем случае оказываются частичными, особенно в странах с низким и средним уровнем доходов, где информация относительно этих опасностей ограничена. В Китае, например, 61 процент взрослых курильщиков, опрошенных в 1996 году, полагали, что сигареты приносят им маленький вред или вовсе не приносят вреда.
В странах с высоким уровнем доходов общее понимание эффектов курения на здоровье, несомненно, увеличилось за прошедшие сорок лет. Однако имеется много противоречий по поводу того, насколько точно курильщики в странах с высоким уровнем доходов воспринимают собственный риск развития болезни. Различные исследования, проведенные в течение двух последних десятилетий, пришли к противоречивым заключениям относительно точности восприятия индивидуумами рисков от курения. Одни находят, что люди преувеличивают эти риски, другие находят, что риски недооцениваются, а третьи при этом находят, что восприятие рисков адекватно. Между тем, используемые в этих исследованиях методы подвергались критике по многообразным причинам. Недавний обзор научной литературы содержит вывод, что курильщики в странах с высоким уровнем доходов в целом знают об увеличении риска болезни, но они оценивают размер этого риска ниже, чем некурящие. Кроме того, даже в тех случаях, когда индивидуумы имеют точное восприятие рисков для здоровья, которым подвергаются курильщики как группа, они минимизируют персональное отношение этой информации к ним самим, полагая, что риски других курильщиков больше, чем их собственные.
Наконец, имеются данные из различных стран, что некоторые курильщики могут иметь искаженное восприятие рисков курения для здоровья по сравнению с другими факторами риска. Например, в Польше в 1995 году исследователи предлагали взрослым респондентам проранжировать «наиболее важные факторы, влияющие на здоровье человека». Чаще всего выбирался фактор «окружающая среда», за ним следовали «диетические привычки» и «напряженный или беспокойный образ жизни». Курение оказалось на четвертом месте, и было упомянуто только 27 процентами опрошенных взрослых. Фактически же, в Польше курение обусловливает более чем треть риска преждевременной смерти мужчин средних лет, что гораздо больше, чем для любого другого фактора риска.
Как уже упоминалось в главе 1, чаще всего курение начинается в раннем возрасте, а дети и подростки могут меньше знать о влиянии курения на здоровье, чем взрослые. Недавний опрос 15- и 16-летних подростков в Москве показал, что больше чем половина из них либо не знали вообще ни о каких связанных с курением болезнях, либо могли назвать только один рак легких. Даже в США, где, как можно было ожидать, молодые люди могли получить большее количество информации, почти половина 13-летних сегодня думает, что курение пачки сигарет в день не причинит им большого вреда. Если подростки располагают неадекватными знаниями, они оказываются перед большими затруднениями, чем взрослые, в принятии обоснованных решений.
Не менее важно и то, что молодые люди недооценивают риск становления зависимости от никотина, и, следовательно, чрезвычайно недооценивают их будущие затраты, связанные с курением. Среди учащихся последнего класса средней школы в США, которые курят, но полагают, что они перестанут курить в пределах пяти лет, меньше чем два из пяти фактически бросают курить. Остальные по-прежнему курят пятью годами позже. В странах с высоким уровнем доходов приблизительно семь из десяти взрослых курильщиков говорят, что они сожалеют о своем решении начать курить. При использовании эконометрических моделей взаимосвязей между настоящим и прошлым курением и основываясь на американских данных, исследователи оценивают, что зависимость от никотина объясняет, по меньшей мере, 60 процентов потребления сигарет в течение любого отдельного года, и, возможно, вплоть до 95 процентов.
Даже если подросткам сообщили о рисках курения, они могут иметь ограниченную способность разумно использовать эту информацию. Большинству подростков трудно вообразить себя в возрасте 25 лет, не говоря уже о 55 годах, и предупреждения относительно ущерба, который курение причинит их здоровью в некотором отдаленном будущем, вряд ли могут уменьшить их желание курить. Риск того, что молодые люди могут принимать неблагоразумные решения, признан большинством обществ и не уникален относительно выбора курения. Большинство обществ ограничивает право молодых людей принимать некоторые решения, хотя в разных культурах это проявляется по-разному. Например, большинство демократических государств не допускает участия молодых людей в голосовании до некоторого возраста; некоторые общества делают образование до достижения определенного возраста обязательным; и многие препятствуют браку до наступления того или иного возраста. Большинство обществ согласны между собой в том, что некоторые решения лучше откладывать до взрослой жизни. Аналогичным образом, общества могут полагать, что свобода молодых людей выбирать то, от чего они станут зависимыми, должна быть ограничена.
Можно было бы поспорить, что молодых людей привлекают многие опасные виды поведения, типа быстрой езды на автомобиле или алкогольного кутежа, и что нет ничего особенного в том, что касается собственно курения. Однако имеется несколько различий.
| Во-первых, для большинства стран мира курение регулируется в меньшей степени, чем другие виды опасного поведения. Водителей обычно наказывают за чрезмерную скорость серьезными штрафами или даже потерей водительского удостоверения, существуют также штрафы за опасное поведение, связанное с употреблением алкоголя, например, за вождение в пьяном виде. |
| Во-вторых, курение намного более опасно, чем большинство опасных действий, если оценивать его последствия в масштабах всей жизни. Экстраполяции, основанные на данных стран с высоким уровнем доходов, говорят, что из одной тысячи 15-летних подростков мужского пола, в настоящее время живущих в странах с низким или средним уровнем доходов, 125 человек будут убиты курением в среднем возрасте, если они будут регулярно продолжать курить, а еще 125 умрут в пожилом возрасте. Для сравнения, из этой тысячи приблизительно 10 человек умрет в среднем возрасте из-за дорожных происшествий, приблизительно 10 умрет в среднем возрасте из-за насилия, и приблизительно 30 умрет в среднем возрасте от связанных с алкоголем причин, включая некоторые дорожные происшествия и насильственную смерть. |
| В-третьих, большинство других опасных видов поведения не несут столь высокого риска развития зависимости, как курение, и их проще прекратить, что обычно и происходит в зрелые годы. |
Курильщики возлагают на других как физические, так и возможные финансовые затраты. Теоретически, курильщики курили бы меньше, если бы они принимали эти затраты во внимание, потому что социально оптимальный уровень потребления, при котором ресурсы эффективно распределены в обществе, достигаются в том случае, если все затраты несет потребитель. Если часть затрат берут на себя некурящие, то потребление сигарет может быть выше, чем социально оптимальное. Мы теперь кратко обсудим различные типы затрат, которые возлагаются на других.
Во-первых, курильщики возлагают на некурящих прямые затраты из-за ухудшения здоровья. Влияние на здоровье, описанное в главе 2, включает низкий вес при рождении и повышенный риск различных болезней у младенцев курящих матерей, болезни детей и взрослых, хронически подвергаемых действию дыма, выдыхаемого курильщиками. К другим прямым затратам относятся раздражение и неприятные ощущения от дыма, а также расходы на очистку одежды и мебели. Хотя имеющиеся данные весьма неоднородны, возможны также потери в связи с пожарами, деградацией окружающей среды и вырубкой лесов из-за выращивания и обработки табака, а также от последствий курения.
Исходя из существующих данных, финансовые затраты, которые курильщики возлагают на других, трудно идентифицировать и определить количественно. Этот доклад не имеет цели составить смету этих затрат, но, вместо этого, описывает некоторые наиболее важные области, в которых такие затраты могут возникать. Сначала мы обсудим стоимость медицинского обслуживания курильщиков, а затем проблему пенсий.
В странах с высоким уровнем доходов полная ежегодная стоимость медицинского обслуживания в связи с курением, согласно оценкам, составляет от 6 до 15 процентов общих затрат на здравоохранение. В большинстве стран с низким и средним уровнем доходов сегодня ежегодные затраты на медицинское обслуживание, которые могут быть отнесены на счет курения, ниже. Частично это может объясняться тем, что эпидемия связанных с табаком болезней находится пока в более ранней стадии, и частично другими факторами, такими как характер связанных с табаком болезней, которые распространены более всего, и видов лечения, которого они требуют. Однако, эти страны, вероятно, в будущем столкнутся с повышением связанных с курением затрат на медицинское обслуживание. Экстраполяции, выполненные для этого доклада в отношении Китая и Индии, говорят, что ежегодные затраты на медицинское обслуживание связанных с курением болезней будут расти и поглотят больший процент от валового национального продукта (ВНП), чем сегодня.
Для политиков жизненно важно знать эти ежегодные затраты на здравоохранение и ту их долю, которую несет на себе общественный сектор, потому что они представляют собой реальные ресурсы, которые не могут быть использованы на другие товары и услуги. Для индивидуальных потребителей, с другой стороны, ключевой вопрос состоит в том, в какой степени эти затраты будут нести они сами и в какой - кто-то другой. Опять-таки, если некоторые из затрат могут быть возложены на некурящих, то потребители имеют стимул курить больше, чем они курили бы, если бы ожидали, что им придется нести все затраты самим. Как показывает последующее обсуждение, оценка этих затрат сложна, и поэтому еще невозможно сделать определенный вывод относительно того, как она может влиять на потребительский выбор курильщиков.
В любом данном году медицинское обслуживание курильщика, вероятно, в среднем будет стоить больше, чем обслуживание некурящего того же возраста и пола. Однако, поскольку курильщики имеют тенденцию умирать раньше, чем некурящие, медицинское обслуживание в течение всей жизни, как курильщиков, так и некурящих в странах с высоким уровнем доходов может стоить примерно одинаково. Исследования, которые измеряют стоимость медицинского обслуживания курильщиков и некурящих в течение всей жизни в странах с высоким уровнем доходов, приходят к противоречивым заключениям. В Нидерландах и Швейцарии, например, было обнаружено, что затраты на пожизненное медицинское обслуживание курильщиков и некурящих сходны, в то время как в Великобритании и США некоторые исследования пришли к выводу, что затраты на медицинское обслуживание курильщиков фактически выше. Недавние обзоры, которые принимают во внимание возрастающее число относимых на счет табака болезней и другие факторы, приходят к выводу, что затраты на пожизненное медицинское обслуживание курильщиков в странах с высоким уровнем доходов в целом несколько больше, чем медицинское обслуживание некурящих, несмотря на более раннюю смертность курильщиков. Для стран с низким и средним уровнем доходов надежные исследования затрат на медицинское обслуживание в течение всей жизни отсутствуют.
Для всех регионов мира курильщики, которые возьмут на себя полностью стоимость их медицинского обслуживания, не будут возлагать затрат на других, насколько бы большими ни были эти затраты по сравнению с затратами некурящих. Но значительная часть медицинского обслуживания, особенно если это связано с госпитализаций, финансируется или через правительственные бюджеты, или через частное страхование. Если вклады в эти механизмы финансирования в форме налогов или страховых взносов не дифференцированы для курильщиков, то более высокие медицинские затраты на обслуживание курильщиков будут, по крайней мере, частично возлагаться на некурящих.
Например, в странах с высоким уровнем доходов расходы общественного здравоохранения составляют приблизительно 65 процентов всех затрат на поддержание здоровья, или приблизительно 6 процентов ВНП. Таким образом, если курильщики имеют более высокие чистые затраты на медицинскую помощь в течение жизни, то некурящие субсидируют медицинские затраты курильщиков. Оценка точного вклада оказывается сложной и переменчивой в зависимости от типа страховых выплат, источника налогообложения, которое используется для оплаты общественных расходов. Если, например, из общественных фондов финансируются затраты на медицинскую помощь только тем, кому больше 65 лет, то чистое использование общественных фондов курильщиками может быть небольшим, поскольку многие люди из-за курения обращаются за медицинским обслуживанием и умирают прежде, чем они достигают этого возраста. В равной степени, если общественные расходы финансируются из потребительских налогов, включая налоги на сигареты, то курильщики могут не налагать затрат на других людей. Еще раз подчеркнем, что ситуация отличается в странах с низким и средним уровнем доходов, где общественный компонент общих затрат на медицинскую помощь в среднем ниже, чем в странах с высоким уровнем доходов, и составляет примерно 44 процента общих затрат, или 2 процента ВНП. Однако, поскольку страны тратят на здравоохранение все больше, доля общих затрат, оплачиваемых из общественных фондов, также имеет тенденцию к повышению.
И хотя оценка относительных затрат на медицинскую помощь курильщиков и некурящих является сложной проблемой, проблема пенсий оказывается не менее спорной. Некоторые аналитики заявляют, что курильщики в странах с высоким уровнем доходов вносят в общественные программы пенсионного обеспечения больше, чем некурящие, потому что многие из них платят взносы почти до самого пенсионного возраста, а затем умирают прежде, чем они смогут получить существенную часть своих выплат . Однако четверть регулярных курильщиков будет убита табаком в среднем возрасте, и поэтому может умереть прежде, чем полностью оплатит свои пенсионные взносы. В настоящее время не известно, вносят ли курильщики в странах с высоким уровнем доходов в целом больший или меньший вклад в общественные пенсии, чем некурящие. Однако эта проблема в настоящее время не имеет отношения к странам с низким и средним уровнем доходов. В странах с низким уровнем доходов только приблизительно один из 10 взрослых получает общественную пенсию, а в странах со средним уровнем доходов их доля составляет от четверти до половины населения, в зависимости от уровня доходов конкретной страны.
В итоге, курильщики явно налагают на некурящих прямые затраты, такие как ущерб здоровью. Возникают также финансовые затраты, например, в области здравоохранения, хотя их труднее идентифицировать или определить количественно.
Принимая во внимание три названные проблемы, кажется маловероятным, чтобы большинство курильщиков как в полной мере осознавали собственные риски, так и брали на себя все затраты, касающиеся их выбора. Таким образом, их потребительский выбор приводит к неэффективному распределению ресурсов. Поэтому возможные действия правительства, направленные на создание для потребителей стимулов, способствующих тому, чтобы они курили меньше, кажутся вполне оправданными.
Общества могут полагать, что наиболее убедительной причиной для вмешательства правительства состоит в том, чтобы удержать детей и подростков от курения, учитывая комплексную проблему их неадекватного доступа к информации относительно табака, их риск формирования зависимости, а также их ограниченную способность принимать здравые решения. Действия правительства с целью предотвращения возложения курильщиками прямых физических затрат на некурящих также могут быть оправданы. Защита других людей от финансовых затрат, возникающих по вине курильщиков, кажется менее оправданной, поскольку характер таких затрат остается неясным. Наконец, в некоторых обществах возникает мнение о том, что правительства должны предоставить взрослому населению всю необходимую информацию для принятия информированных решений относительно потребительского выбора.
В идеальном случае, правительственные действия должны быть специфичными в отношении каждой выявленной проблемы. Однако это не всегда возможно, и некоторые действия могут иметь более широкие эффекты. Так, например, обратиться к проблеме несовершенных суждений детей и подростков относительно воздействия курения на здоровье наиболее специфическим образом можно, улучшая их образование относительно этого воздействия, а также улучшая просвещение их родителей. Однако, в действительности, дети плохо реагируют на образование в области здоровья, а их родители являются весьма несовершенными посредниками, которые не всегда действуют в интересах своих детей. На самом деле налогообложение, хотя и является прямолинейным инструментом, оказывается наиболее эффективным и практическим методом удерживания детей и подростков от курения. Результаты множества исследований показывают, что дети и подростки с меньшей вероятностью начнут курить, а их курящие сверстники с большей вероятностью прекратят курить, если цена на сигареты повышается.
Наиболее специфической мерой, нацеленной на защиту некурящих, было бы введение ограничений на то, где можно курить. В то время как это защитило бы некурящих в общественных местах, это не будет уменьшать существенную подверженность табачному дыму в домашних условиях. Таким образом, налоги могут быть дополнительным методом возложения на курильщиков тех затрат, которые они налагают на некурящих.
Чтобы обратиться к проблеме финансовых затрат, возложенных на некурящих, таких как избыточная стоимость медицинской помощи для курильщиков, наиболее прямой механизм мог бы состоять в том, чтобы финансирование медицинских услуг зависело от курительного поведения индивидуумов: таким образом, например, курильщики должны были бы платить более высокие страховые взносы, чем некурящие, или открывать медицинские сберегательные счета, которые отражали бы их вероятные более высокие расходы. Практически же более легким способом заставить курильщиков вносить больший вклад является введение налога на табак.
Теоретически, если налоги на сигареты предполагается использовать для того, чтобы удержать детей и подростков от курения, то налог, который платят дети, должен быть выше, чем налог, который платят взрослые. Такое дифференцированное налоговое воздействие на практике оказывается невозможным. Однородная же норма налога для детей и взрослых, которая является более практичным вариантом, накладывает затраты на взрослых. Тем не менее, общества могут полагать, что оправданно наложить эти затраты на взрослых, чтобы защитить детей. Кроме того, если взрослые уменьшают потребление сигарет, дети также станут курить меньше, учитывая очевидную детскую склонность курить, в зависимости от того, курят ли их родители и другие взрослые, являющиеся образцами для подражания.
Одним способом осуществления дифференцированного налогообложения для детей и взрослых могло бы быть ограничение доступа детей к сигаретам. Теоретически, такое ограничение эффективно увеличило бы цену, которую дети должны платить за табак, без того, чтобы воздействовать на цену для взрослых. Практически же доказательств эффективности подобных ограничений в странах с высоким уровнем доходов довольно мало. В странах с низким и средним уровнем доходов, где способность устанавливать и реализовывать такие ограничения, вероятно, будет меньше, осуществить их будет даже еще труднее. Поэтому, чтобы удержать детей от курения эта мера является вторичной, а предпочтительным является введение более высоких налогов.
Помимо необходимости исправлять те недостатки, которые являются результатом потребительского выбора курильщиков, существует необходимость обращаться к проблеме зависимости. В результате зависимости взрослые курильщики сталкиваются с высокими затратами, если они хотят полностью изменить собственное решение, которое было принято в молодости. Общества могут стремиться создать систему содействия для тех, кто хотел бы отказаться от курения, и тем самым уменьшить их затраты по изменению ранее принятого решения. Такое содействие могло бы оказываться в виде расширения доступа к информации, которая повысит осознание курильщиком его затрат в случае продолжения курения и выгод отказа от курения, и в виде более широкого доступа к терапевтической помощи для желающих прекратить курение, которая бы понизила связанные с этим затраты. Ясно, что рост налогов может стимулировать некоторых курильщиков отказываться от курения, но он также наложит на них затраты. Эти затраты будут включать в себя утраченные воспринимаемые выгоды курения и дополнительные физические затраты, связанные с отменой источника их зависимости. Политики могут уменьшить эти затраты, расширяя доступ курильщиков к терапевтической помощи по прекращению курения. Мы обсудим вопрос о связанных с отменой затратах далее в главе 6. Для детей, которые еще не стали зависимыми от никотина, тем временем, налогообложение может быть эффективной стратегией, потому что решение не курить не подразумевает никаких касающихся отмены затрат.
Мы обращаемся теперь к рассмотрению некоторых действий, которые уже были предприняты некоторыми правительствами в целях контроля над табаком. Каждое из этих действий оценивается по очереди. В главе 4 мы обсуждаем меры, нацеленные на уменьшение спроса на табак, а в главе 5 мы оцениваем меры, нацеленные на уменьшение предложения.
Глава 4 Меры по снижению спроса на табак
|
