Ресурсный центр по контролю над табаком
Tobacco control resource centre
|
 |
 |
 |
 |
 |
Ресурсный центр по контролю над табаком
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководство по контролю и мониторингу табачной эпидемии Часть I
|
 | Прекращение курения | ||||
|
Охрана здоровья
| ||||
| Создание возможностей | ||||
| Мониторинг и оценка | ||||
| Заключение: Основные положения | ||||
| Список литературы для чтения |
Так как основной целью контроля над курением является сокращение обусловленной курением смертности, особый акцент должен быть сделан на максимальное увеличение количества людей, бросивших курить. Как сказано в докладе главы органов здравоохранения США прекращение курения предотвращает заболевания; предотвращает возникновение заболеваний (первичная профилактика) и сокращает риск рецидива у тех, кто бросил курить (вторичная профилактика). Это означает, что прекращение курения является основным средством сокращения обусловленной курением смертности. Далее, прекращение курения сокращает уровень смертности в пределах нескольких лет, в то время как профилактика возникновения привычки курения отражается на статистике по смертности только по истечении 30-50 лет, когда сегодняшнее молодое поколение достигает возраста возникновения обусловленной курением смертности. Никотин был признан наркотическим средством, вызывающим зависимость, в докладе главы органов здравоохранения США 1988 года и в Международной классификации болезней ВОЗ МКБ-10. Он отнесен к той же категории, что и героин или кокаин.
Чтобы бросить курить, человек должен обладать мотивацией и способностью перебороть обстоятельства, связанные с зависимостью. Промежуточные задачи политики контроля над курением должны, таким образом, включать в себя как «усиление мотивации курящих бросить эту привычку», так и «облегчение обусловленных зависимостью трудностей». У разных курящих разные потребности в зависимости от природы и силы их зависимости.
Хотя 75 - 80% курящих, там, где это исследовалось, хотят бросить курить и около трети совершали, по крайней мере, три серьезные попытки, менее половины курящих успешно избавились от этой привычки навсегда до 60 лет. Зависимость от никотина явно является основным барьером на пути успешного избавления от курения. Таким образом, политика контроля над курением должна включать в себя два вида деятельности: деятельность по усилению мотивации курящих избавиться от этой привычки (санитарное просвещение, информирование общества, ценовая политика, политика мест, где запрещено курение, воспитание соответствующего поведения и т.д.) и деятельность по сокращению обусловленных зависимостью трудностей, связанных с попыткой бросить курить (поведенческое и фармакологическое лечение).
В странах с хорошо развитой системой здравоохранения большинство людей обращаются к врачу или зубному врачу, по крайней мере, раз в году и очень прислушиваются к их совету. Краткий, но твердый совет приводит к постоянному прекращению курения среди 5% курящих, что значительно больше, чем 1% или 2% курящих в год при отсутствии подобного совета. В сочетании с никотин-заместительной терапией (НЗТ), краткий совет врача может привести в результате к еще более эффективным сдвигам в уровне прекращения курения за год. Хотя первоначально потребуются большие затраты на НЗТ, это могут быть более затрато-эффективные вложения на долгосрочном этапе, как для отдельного человека, так и для правительства. Существуют также причины обдумать альтернативные системы терапии замещения никотина для тех, кто не может преодолеть свою никотиновую зависимость, но хочет сократить последствия для здоровья, вызываемые потреблением никотина из табачных изделий. Необходимо помнить, тем не менее, что никотин является наркотиком, и его потребление может нести с собой определенный риск, особенно если потреблять его не так, как рекомендуется. У пациентов с сердечными заболеваниями, в частности, возникает риск возникновения дальнейших осложнений в сердечно-сосудистой системе, если они продолжают курить при применении НЗТ. Последние выводы исследований свидетельствуют что, НЗТ, когда она проводится в соответствии с рекомендациями, обладает незначительными отрицательными эффектами. Тем не менее, необходимо предупредить тех, кто проводит курс НЗТ, что курение при использовании НЗТ не рекомендуется. Как правило, совет и информация профессионала важна для всех потенциальных пациентов НЗТ, они хотят убедиться в правильности применения данного вида терапии.
Чтобы достигнуть успешного сокращения курения в больших масштабах далеко не достаточно проведения специальных программ по прекращению курения. На данный момент только небольшое количество медработников обучено, как лечить зависимость от табака. Все медработники, включая докторов, медсестер и фармацевтов, должны проходить обучение, базовое и на месте работы так, чтобы они были в состоянии предоставить совет и/или провести лечение зависимости от табака.
При подготовке национальных планов и стратегий контроля, составители должны способствовать использованию широкого круга стратегий прекращения курения, куда входила бы комбинация наиболее эффективных программ групп прекращения курения, совета врача и, где необходимо, терапия замещения никотина. Нужно побуждать страны, где есть национальная система здравоохранения, включать консультирование и лечение от никотиновой зависимости, как очень позитивный элемент в национальные программы медицинского страхования.
Программы средств массовой информации могут не только создавать необходимую атмосферу для прекращения курения, но также могут проводить программы через вещательные каналы или через печатную продукцию, содержащие советы и подсказки по теме «Как бросить курить». Они могут охватывать миллионы людей и быть полезным дополнением к индивидуальным консультациям с медработником.
Некоторые Резолюции Всемирной Ассамблеи Здравоохранения призывают к осуществлению всесторонних мер по контролю над табаком. Многие эксперты приходят к выводу, что для наиболее эффективных действий подобного рода мер требуется создание соответствующей законодательной базы (см. Рамку 5). Странам было особо рекомендовано не принимать добровольного регулирования рекламы и определения предупреждений на этикетках пачек сигарет табачными компаниями. В Резолюции Всемирной Ассамблеи Здравоохранения WHA43.16 особо подчеркивается необходимость рассмотрения законодательного, а не добровольного контроля над рекламой табака.
С окружающим табачным дымом проще всего справиться с помощью добровольных и административных соглашений, потому что работодатели часто признают преимущества рабочего места без сигаретного дыма. Однако, в конечном счете, только законодательные меры являются единственным способом гарантированной защиты. Круг мер, от добровольных до законодательных, и практические пути их реализации стали основным содержанием Пакета рекомендаций, который был подготовлен в качестве сопутствующих материалов Всемирных дней без табака с 1991 по 1993 год. Там, соответственно, освещались вопросы курения в общественных местах, курение на рабочих местах и контроль над курением в учреждениях здравоохранения. Эти документы являются полезными материалами при разработке постепенного продвижения к постоянному улучшению защиты от невольной подверженности действию табачного дыма.
Рамка 5. Основные законодательные меры, необходимые для всестороннего контроля над табакомЗаконодательная база имеет основное значение для осуществления всестороннего контроля над табаком. Круг законодательных мер должен быть достаточно широким, учитывая количество вопросов, которые нужно решить, чтобы достичь эффективного контроля над распространением табака. Характер необходимых мер таков, что наилучший путь - последовать примеру многих правительств при решении вопросов по другим наркотическим веществам и разработать один закон, который бы определял широкий контроль над всеми аспектами производства, импорта, рынка и потребления табака. В противном случае необходимо будет принять несколько различных законов. В любом случае, соответствующие законы должны охватывать следующее: 1. Законы, контролирующие, что доступность табачных изделий соответствует серьезности ущерба, связанной с их потреблением. Сюда должно входить следующее:
2. Среди потребителей и потенциальных потребителей табака должно существовать полное и добровольное согласие. Сюда входит:
3. Должна осуществляться защита здоровья, прав и благосостояния тех, кто не курит. Сюда должно входить:
4. Закон должен контролировать сами изделия. Сюда должно входить:
|
Страны, где действуют успешные стратегии всестороннего контроля над табаком, приняли законы, охватывающие все вышеупомянутые области. Закон о налогообложении, которым обычно занимается министерство финансов, будет обсуждаться отдельно позже в этой главе. Другие же вопросы, по которым создана наиболее эффективная законодательная база, мы обсудим здесь.
В Приложении 2 приводится текст модели закона о контроле над табаком, который можно адаптировать к ситуации в стране. Так как культура, язык, система управления и законотворческий процесс весьма различны в разных странах, специалисты данной страны должны как следует изучить примеры законов о контроле над табаком других стран. Ответственные за разработку проектов новых законов о контроле над табаком должны также обдумать, как использовать опыт законодательных мер других стран, с учетом требований законодательной системы данной страны. Системы управления и контроля выполнения законов существенно отличаются в разных странах, так что в этой сфере не выдвигается никаких предложений. Тем не менее, представители системы здравоохранения и законодательной системы могут изучить опыт введения и выполнения законов других стран при подготовке введения и выполнения законов в своей стране.
В некоторых странах не представляется возможным ввести действительно всестороннее законодательство за один этап. Хотя ВОЗ рекомендует такие законы для всех стран, во многих странах требуется несколько этапов для достижения цели. Каждый этап на пути должен рассматриваться, как часть долгосрочных усилий, принимая во внимание конкретную ситуацию, существующую в данной стране. В то же время, чтобы избежать необходимости принятия множества мелких законов, часто лучше принимать законы более широкого плана. При разработке этих законов необходимо учитывать пределы того, что политически возможно в данное время. Например:
| можно оговорить, что введение некоторых требований может быть отсрочено; |
| если какие-либо пропагандирующие табак виды деятельности не могут быть прекращены сразу, их можно поделить на фазы и предотвратить новые виды деятельности; |
| общие требования могут включать в себя наделение властей полномочиями, позволяющими принятие дополнительных мер по защите здоровья в административном порядке или приказами министерств. |
Эти вышеперечисленные условия являются ключевыми компонентами всестороннего законодательного подхода к контролю над табаком. Например, крупные и наглядные предупреждения о вреде для здоровья, занимающие 10% или более лицевой поверхности пачки на данный момент предусмотрены в нескольких странах, включая Австралию, Исландию, Сингапур, Южную Африку и Таиланд.
Во многих областях полезными оказались стратегии позитивного контроля соблюдения законодательства об ограничении продажи сигарет несовершеннолетним. Обычно эти стратегии включают в себя набор молодежи, не достигшей возраста легальной продажи им сигарет, для помощи в надзоре за выполнением определенных законом требований, ограничивающих продажу сигарет несовершеннолетним.
В Пакете рекомендаций ВОЗ, подготовленном для Всемирного дня без табака 1995 года на тему экономики контроля над табаком, рассматриваются причины, почему необходимо использовать налогообложение табака в качестве источника финансирования более совершенной программы контроля над табаком, а также в качестве средства повышения государственного дохода и сокращения потребления табака (см. Рамку 6). Там изложены убедительные доводы в пользу политики постепенного повышения налога на табак как части плана усиления национального контроля над табаком. Отдельные отрывки из этого пакета приводятся в Приложении 3. Основная роль политики налогообложения табака состоит в сокращении доступности табачных изделий, что сокращает потребление. Для сокращения доступности часто необходимо повысить цены хотя бы для того, чтобы превысить инфляцию. Причина этого состоит в том, что рост доходов также может стимулировать спрос на табак. Эта проблема стоит особенно остро в некоторых развивающихся странах с быстро развивающейся экономикой. В странах, где наблюдается высокая распространенность потребления табака, но имеющиеся потребление ограничивается низкими доходами населения, развитие экономики без компенсационного повышения налога на табак может привести к быстрому росту потребления табака, если не ограничить его повышением налога, что уравновесит рост доступности табачных изделий. Повышение налога на табак (выше уровня инфляции) и использование части его на финансирование других мер по контролю над табаком, что составит национальную программу контроля над табаком, постоянно входит в число рекомендаций. Принятие таких мер сделает все меры по контролю над табаком эффективными и самоокупаемыми. Это особенно важно для развивающихся стран, где финансирование новых инициатив общественного здравоохранения может быть особенно проблематичным.
Рамка 6. Экономические меры: основные акценты
|
Можно использовать и иную финансовую меру, которая состоит в ограничении цены табачных изделий до прибавления налога. Это ограничит чрезвычайно высокие прибыли, которые в обратном случае может получать табачная индустрия в результате монопольного характера отрасли и позволит повысить доход от налога на табак без дополнительных изменений розничной цены. Результат подобной системы был продемонстрирован в Бразилии в 1980-х годах, когда использование стратегии контроля инфляции предотвратило повышение цен, которое собирались проводить табачные компании. Так как прибыль не могла быть повышена путем увеличения цены, альтернатива для табачных компаний состояла в снижении затрат. В результате произошло значительное сокращение рекламы и деятельности по развитию распространения, которые появились вновь, когда ценовой контроль был ослаблен. Существует набор аргументов, которые могут использоваться против введения налогов на табачные изделия. Сюда входит круг вопросов от опасений относительно контрабанды до тех, кто рассматривает политику дешевого табака, как преимущество для бедных людей (что часто является ложным, в то время как доход, который можно получить в результате налогообложения табака может обеспечить действительные преимущества - например, базовое здравоохранение для бедных). Экономические альтернативы табаку Так как табак вызывает очень сильную зависимость, можно ожидать лишь медленных и постепенных изменений в уровне потребления табака даже при наилучших обстоятельствах. Это означает, что будет достаточно много времени для плавных экономических перемен, пока работающие в табачной промышленности перейдут к другому виду экономической деятельности.
Тем не менее, при хорошем долгосрочном планировании можно учитывать ожидаемый спад в табачной промышленности через достаточно длительный промежуток времени. Обращение к вопросу экономической альтернативы для тех, кто работает в табачной промышленности, также может быть хорошей стратегией. Это может обратить Министерство сельского хозяйства, тех, кто работает в табачной отрасли сельского хозяйства и других, кто на данный момент получает финансовые преимущества от табачной отрасли, из потенциальных источников оппозиции плану контроля над табаком в сторонников всесторонней национальной стратегии контроля над табаком. Страны, где есть большие зоны выращивания табака могут обратиться за помощью по развитию выращивания других культур в Организацию по сельскому хозяйству и продовольствию (FAO).
Часть успеха всесторонней канадской стратегии по контролю над табаком может быть отнесена на счет субсидирования перехода фермеров, выращивающих табак, на альтернативную форму экономической деятельности. Одноразовые выплаты также производились тем выращивающим табак фермерам, которые соглашались уйти из табачного бизнеса. За одно десятилетие потребление табака снизилось в Канаде на 40%, количество выращивающих табак фермеров упало наполовину, и выращивающие табак регионы страны пережили сильный экономический рост после того, как занялись новым видом экономической деятельности. Существуют также некоторые другие страны, включая Малайзию, Филиппины и Бразилию, где уже ведется поиск экономически реальных альтернатив табаку. В Бангладеш успешный демонстрационный проект на местном уровне в выращивающем табак регионе показал положительные результаты не только в сокращении уровня потребления табака среди населения, но и в обращении большого количества фермеров к производству пищевых продуктов вместо выращивания табака. Кроме того, производство пищевых продуктов в этом регионе оказалось более прибыльным, чем выращивание табака.
Создание возможностей включает в себя подготовку человеческих, финансовых и структурных ресурсов для поддержки контроля над табаком, который должен быть постоянным на длительном этапе времени. При разработке инфраструктуры для введения мер по контролю над табаком, необходимо помнить о целях. Иногда процесс или деятельность, которые могут помочь по одному вопросу, не являются полезными или даже наоборот вредят в решении другого вопроса. Например, координационный центр по контролю над табаком может служить катализатором значительного улучшения здоровья населения, но может также препятствовать антитабачным действиям, если его полномочия или направление работы не сфокусированы четко на достижение наилучших результатов в контроле над табаком.
Оптимальный уровень возможностей для контроля над табаком состоит в наличии, всего, что необходимо, для достижения определенных целей. На практике, контроль над табаком часто начинается с единственного преданного этому делу человека или небольшой группы людей, и определенные вопросы могут оставаться в их сфере действий. В других случаях, потребуется сбор детальной информации, широкая коалиция действующих лиц и постоянное финансирование. Разработка стратегии по конкретным вопросам может позволить применять соответствующий уровень ресурсов в каждой ситуации, в то время как создание возможностей в общем плане может создать ресурсы для будущих действий. Тем не менее, чтобы достигнуть постоянного, всестороннего контроля над табаком, необходимо добиться широкой общественной поддержки. Ориентирование на цель при создании возможностей может сыграть основную роль в контроле над табаком. Сюда входит:
В некоторых странах процесс создания возможностей проходит через проведение курсов или семинаров для заинтересованных людей и через создание информационной системы для обмена и распространения информации. Создание возможностей для контроля над табаком также будет значительно зависеть от возможности собирать и использовать информацию, приобретать поддержку в правительстве и вне его и возможности нейтрализовать оппозицию. Именно к этим вопросам мы обратимся в последующих главах.
Хороший национальный план контроля над табаком также должен включать в себя программу постоянного мониторинга всех факторов, имеющих отношение к проблеме табака и здоровья. Детальное описание этого представлено в Главах 4 - 9. Некоторые из подобных программ могут осуществляться достаточно легко и с довольно ограниченными ресурсами. Хорошее планирование также включает в себя проведение тщательной оценки прогресса, успехов и неудач в процессе реализации политики и программ. Результаты подобных оценок затем будут использоваться для пересмотра и соответствующих изменений в планировании и программах в постоянном стремлении действовать более успешно с целью препятствования потреблению табака. Оценка контроля над табаком требует тщательного предварительного планирования. Чтобы ввести хорошую стратегию оценки в национальную программу контроля над табаком, читатели должны обратиться к буклету из этой же серии, озаглавленному Оценка контроля над табаком: опыт и руководящие принципы.
При подготовке плана действий по всестороннему контролю над табаком следует помнить следующие положения:
| Создать национальную политику по контролю над табаком и организацию. |
| Реализовать национальную программу со следующими основными компонентами: |
| Обеспечить человеческие, финансовые и структурные ресурсы для поддержки контроля над табаком, который должен быть постоянным в течение длительного времени. |
| Где возможно, осуществлять мониторинг и оценку программ контроля над табаком. |
Action Plan on Tobacco or Health for 1995-1999. Manila, World Health Organization Regional Office for the Western Pacific, 1994.
Chapman S, Richardson J. Tobacco excise and declining tobacco consumption: the case of Papua New Guinea. American journal of public health, 1990, 80(5):537- 540.
Chapman S, Lupton D. The fight for public health, principles and practice of media advocacy. London, British Medical Journal Publishing Group, 1994.
Chollat-Traquet C. Evaluating tobacco control activities: experiences and guiding principles. Geneva, World Health Organization, 1996. Cigarette advertising and promotion in the United States, 1993. Washington, DC, Federal Trade Commission, 1995.
Death or taxes, a health advocate's guide to increasing tobacco taxes. Toronto and Ottawa, The Non-Smokers' Rights Association, and Washington, DC, Advocacy Institute, 1990. Galbally R. How to set up a health promotion foundation. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1994. Glynn TJ, Anderson DM, Schwarz L. Tobacco use reduction among high-risk youth: recommendations of a National Cancer Institute Expert Advisory Panel. Preventive medicine, 1991, 20(2):279-291. International Union Against Cancer. Tobacco control fact sheets (Nos. 1-10). Geneva, UICC, 1993. Krueger RA. Focus groups, a practical guide for applied research. Newbury Park, CA, Sage Publications, 1988. Russell M. Help and treatment for addicted smokers. World health forum, 1995, 16:19-21. Sweanor DT, Martial LR, DossetorJB. The Canadian tobacco tax experience: a case study. Toronto, Nonsmokers' Rights Association and The Smoking and Health Action Foundation,1993. Tang JL, Law M, Wald N. How effective is nicotine replacement therapy in helping people to stop smoking? British medical journal, 1994, 308:21-26. The media and tobacco: getting the health message across. Advisory kit and press kit, 1994 (available from: Tobacco or Health Programme, World Health Organization, 1211 Geneva 27,
Switzerland).
Tobacco control: the role of the media. Geneva, World Health Organization (in
preparation).
Tobacco-free Europe. Action Plan. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1993.
US Department of Health and Human Services. Major heal tobacco control ordinances in the United States. Rockville, MD, National Institutes of
Health, 1993.
US Department of Health and Human Services. Media strategies for smoking control guidelines. Rockville, MD, National Institutes of Health, 1988.
US Department of Health and Human Services. Preventing tobacco use among young people. A report of the Surgeon General. Atlanta, GA, Centers for Disease Control and Prevention, 1994.
Victorian Health Promotion Foundation. Annual report 1994. Melbourne, VicHealth, 1994.
Wallack et al. Media advocacy and public health, power for prevention. Newbury Park, CA, Sage Publications, 1993.
Warner KE. Consumption impacts of a change in the federal cigarette excise tax. Ann Arbor, MI, University of Michigan, 1985.
Women and tobacco. Geneva, World Health Organization, 1992.
Глава 3 Реализация национального плана действий
|
