Ресурсный центр по контролю над табаком
Tobacco control resource centre

Руководство по контролю и мониторингу табачной эпидемии

Часть II.
Мониторинг табачной эпидемии 

Глава 8 (продолжение)
Мониторинг потребления табака 

Потребление табака среди отдельных групп населения

Женщины детородного возраста и беременные женщины

Так как для женщин детородного возраста и беременных женщин курение несет дополнительные опасности, необходимо знать более подробно и полно о привычках потребления среди этой группы населения. Следует задать стандартные вопросы для получения информации о распространенности курения, а затем дополнительные о намерении бросить, о знаниях о вредных последствиях и о точке зрения на тему табака и здоровья.

Медработники: практикующие врачи, преподаватели и студенты

Медработники пользуются особым уважением среди населения. Люди часто обращаются к ним за советом и примером по вопросам здоровья. Поэтому способное служить примером поведение, знания, действия и убеждения медицинских работников, как практикующих, так и занимающихся обучением, являются важными элементами в продвижении политики контроля над табаком. Опросы медработников, как практикующих врачей, так и преподавателей должны включать в себя стандартные вопросы по распространенности курения. Также они могут содержать вопросы по знаниям о влиянии табака на здоровье вместе с вопросами о содержании учебных курсов и вопросами по консультированию пациентов относительно избавления от курения. 

Подростки

Опросы взрослого населения содержат больше вопросов о прекращении курения, чем о его начале, так как взрослые более склонны к прекращению курения, чем подростки. Соответственно опросы подростков должны фокусироваться на процессе начала курения, так как многие начинают курить в подростковом возрасте. 

Курящие подростки чаще, чем взрослые выдают себя за некурящих. Это отклонение сильнее проявляется при проведении опроса в домашних условиях, по сравнению с опросами в школах. Конфиденциальность чаще нарушается именно при опросах в домашних условиях. Гарантия конфиденциальности в данных условиях, например, проведение опроса в форме вопросника для самостоятельного заполнения, увеличит реальное соответствие результатов опроса действительности. Не следует определять статус подростков относительно курения с помощью опросов через третьих лиц, потому что родители, которые чаще всего отвечают на вопросы, часто не знают о том, что их дети курят.

Вопросы и определения, которые используются относительно взрослых, можно применять к подросткам при условии внесения некоторых изменений. Так как у подростков только формируются привычки в курении, среди подростков по сравнению с взрослыми намного меньший процент из тех, кто курил в предыдущем месяце, окажутся ежедневными курильщиками. Среди тех, кто когда-либо курил ежедневно, процесс перехода от первой сигареты к ежедневному курению обычно занимает 2-3 года. Рекомендуется задать следующие вопросы:

Чтобы выявить факт курения: Спросите: «Вы пробовали когда-нибудь курить, даже всего одну или две затяжки?»

Возраст первой попытки: Если человек пробовал курить, спросите: «Сколько вам было лет, когда вы впервые попробовали курить?»

Количество выкуренных сигарет за всю жизнь: Если человек пробовал курить, спросите: «Сколько сигарет вы выкурили за всю свою жизнь?»

Частота курения: Тех, кто пробовал курить, спросите - курит ли он теперь ежедневно; не каждый день, но минимум, раз в неделю; реже раза в неделю, но минимум раз в месяц; менее раза в месяц или не курит вообще. 

Вероятность курения: Рекомендуется задать серию вопросов, чтобы определить насколько сильна решимость подростка не курить. Например, если подросток говорит, что он не будет пробовать курить в ближайшем будущем; что он откажется курить, даже если сигарету ему предложит один из его близких друзей, и что он решительно не собирается курить в последующие 12 месяцев, - этого подростка можно назвать не склонным к курению. Менее решительные отрицательные ответы, положительные ответы, отказ отвечать, ответ «не знаю» и пропуск ответов говорят о том, что человека нужно классифицировать, как склонного к курению. Среди подростков, которые не пробовали курить, склонные к курению с большей вероятностью, чем другие, попробуют курить и затем, будут курить ежедневно. 

Доступ малолетних к сигаретам: Подростков необходимо спрашивать о том, где они берут сигареты. Вопрос должен быть сформулирован либо в общем: «Где вы обычно берете сигареты?», либо более конкретно: «Где вы взяли свою последнюю перед опросом сигарету?». В список ответов нужно включить следующее: купил в магазине, купил в торговом автомате, взял у друга или у брата или сестры, взял у родителей, друг купил для меня, и стащил из магазина. Эта информация будет очень полезна для тех, кто определяет политику в странах, где запрещена продажа табачных изделий малолетним. 

Выбор главных вопросов

Несмотря на то, что рекомендуется задавать все семь основных вопросов для выяснения поведения относительно курения, в некоторых случаях возможно включить в опрос только один или два вопроса (например, в перепись населения или крупный национальный репрезентативный опрос). 

Если разрешено включить только один вопрос, рекомендуется спросить следующее: Курите ли вы ежедневно, нерегулярно или совсем не курите? 

Этот вопрос позволит оценить размеры основных категорий населения по их курительному статусу и ничего более.

Если вопрос задается там, где распространено потребление некурительного табака (5% или более), вопрос нужно дополнить следующим образом: 

Вы курите, употребляете не курительный табак, и то и другое, или ничего; и как часто (ежедневно, нерегулярно или совсем не употребляете)?

Если есть возможность задать два вопроса, рекомендуется либо задать дополнительный вопрос о количестве потребляемого табака за день, либо задать вопрос об истории потребления табака данным человеком. Эти вопросы можно сформулировать следующим образом:

(для всех респондентов) Вы курили когда-либо ежедневно, нерегулярно или совсем не курили?

· ежедневно
· 100 или более сигарет, но не ежедневно
· совсем не курил (а) или менее 100 сигарет за всю жизнь.
(для курящих ежедневно) Какое количество следующих табачных изделий вы курите, жуете или употребляете за день?
· промышленные сигареты
· самокрутки
· биди
· трубка табака
· прессованный жевательный табак бетель 
· нюхательный табак.

Комбинируя ответы на первый и последний вопросы можно определить распространенность всех основных категорий, определяемых курительным статусом (на настоящий момент или за всю жизнь).

Сбор данных

Вопросники могут включать в себя два типа вопросов: закрытые и открытые. В закрытых вопросах количество возможных ответов ограничено - респондент должен выбрать свой ответ из группы заранее определенных вариантов. В открытых вопросах респондент не получает список ответов из которых нужно выбирать и ответы не классифицированы заранее. Например, вопросы «почему вы начали курить?» или «почему вы бросили курить?» являются открытыми. Ответы на открытые вопросы необходимо кодировать, прежде чем проводить статистический анализ, и поэтому они требуют большого количества времени для обработки, особенно при больших размерах выборки. Поэтому рекомендуется включать в вопросники только закрытые вопросы, где это возможно. 

Так как практически невозможно повторно опросить респондентов для сбора дополнительной информации, вопросник должен быть составлен так, чтобы получить всю информацию, которая может оказаться необходимой при проведении анализа. Необходимо выяснить такие важные детали, как возраст, пол, образование, возраст, когда человек начал курить или продолжительность периода курения. Также, прежде чем покинуть интервьюируемого, опрашивающий должен проверить, чтобы в ответах не было ошибок или противоречий. Рекомендуется включать в вопросник только основные вопросы, которые необходимы для выполнения задач опроса. Хотя сбор интересной дополнительной информации при проведении опроса повлечет за собой лишь небольшие дополнительные затраты, включение дополнительных вопросов может ухудшить общее качество сбора данных и будет требовать больше времени на опрос каждого респондента. Таким образом, рекомендуется избегать посторонних вопросов при опросах. Предварительное планирование анализа может помочь в достижении этой цели.

Каждый вопрос в вопроснике должен быть сформулирован точно и, где необходимо, он должен содержать конкретные критерии. Даже вопросы, которые кажутся простыми, могут означать различные вещи для разных людей. Например, вопрос «Вы курильщик?» кажется понятным. Но он не показывает, является ли респондент ежедневным или нерегулярным курильщиком. Чтобы избежать проблем и неправильного понимания, лучше всего определять четкие критерии (как рекомендуется в этой главе) и включать их в текст инструкций. Также, мы настойчиво рекомендуем использовать стандартные вопросы, предложенные выше, с учетом культурального контекста опрашиваемого населения.

В инструкции по проведению опроса нужно детально описать все шаги, которые должен предпринять интервьюер до и после опроса. Данная инструкция должна также содержать разъяснения по каждому вопросу вопросника, определения, критерии, набор возможных ответов, примеры неприемлемых ответов. Инструкция важна не только для опрашивающего, но и как справочная литература для проводящего анализ данных, особенно при составлении отчета. Перед проведением опроса необходимо обучить интервьюеров правильно использовать вопросник.

Предварительное тестирование, которое является важной частью процесса разработки вопросника, проводится путем предъявления вопросника группе людей, сходной по характеристикам с опрашиваемым населением. Цель предварительного тестирования состоит в выяснении потенциальных проблем или выявлении вопросов, которые можно понять неверно, с тем чтобы вопросник можно было пересмотреть перед предъявлением его большему количеству населения. Предварительное тестирование не требует большой выборки, но, возможно, его нужно будет провести несколько раз, пока не будет определен окончательный текст вопросника. Удобно работать с группой из 50 человек, включающей представителей всех важных подгрупп.

Существует несколько методов получения ответов на вопросы. При опросе с самостоятельным заполнением вопросника, анкеты выдаются или рассылаются респондентам, которые сами заполняют их. Это распространенный метод в развитых странах. Тем не менее, во многих развивающихся странах с высоким уровнем неграмотности этот метод имеет ограниченную применимость. Его применение возможно и эффективно только для определенной части более образованного населения, например, врачи и другие медработники, работники офисов или студенты. Сильные и слабые стороны разных подходов сбора данных суммированы в Таблице 3. 

В развивающихся странах наиболее распространенным методом проведения опроса является опрос, который проводят специально обученные интервьюеры. В основном, вопросы задают в процессе индивидуального собеседования, когда опрашивающий задает респонденту все вопросы один за другим, и записывает ответы. Разъяснения, при необходимости, даются прямо в вопроснике и в инструкции по проведению опроса. Необходимо избегать наводящих вопросов или вопросов, предполагающих определенный ответ, или таких категорий ответов, которые выглядят как более желательные, чем другие (например, «Сколько сигарет вы выкуриваете за день, около 10 в день?»). Если все возможные варианты ответов должны быть частью вопроса, то они все должны быть представлены респонденту.

Также можно задавать вопросы по телефону, особенно в развитых странах, где телефон - обычное явление. В действительности метод случайного набора номеров очень распространен в развитых странах. Однако в большинстве развивающихся стран сложно широко применять этот метод из-за ограниченного числа телефонов. 

Если выбранный респондент отсутствует, возникает соблазн задать вопросы близкому родственнику или другу о потреблении табака первоначально выбранным лицом, чего делать не рекомендуется.

Если вопросник распространяется по почте, необходимо предпринять дополнительные усилия, чтобы получить ответы. Вопросник должен быть аккуратно напечатан и должен производить впечатление, что его легко заполнять. Необходимо также вложить сопроводительное письмо, написанное в дружелюбном стиле. Важно при необходимости высылать письма-напоминания. Первое напоминание необходимо выслать вскоре после рассылки вопросников. Последующие напоминания могут сопровождаться дополнительной копией вопросника. Возможно, потребуется три или четыре напоминания, чтобы достигнуть нужного уровня получения ответов (минимум 70%)

Таблица 3. Сильные и слабые стороны различных подходов сбора данных

* Среди всех вариантов опроса

Формирование выборки

Наиболее важной частью опроса по распространенности является выбор группы, которая будет «знаменателем» или представлять то население, курение которого оценивается в данном опросе. Данные по распространенности будут относиться к той группе населения, которое формирует знаменатель. Другими словами распространенность будет характеризовать определенное население или часть населения, которое представлено в знаменателе.

Иногда знаменатель опроса по распространенности не представляет легко определяемую или репрезентативную часть всего населения. В этом случае данные по распространенности имеют ограниченную ценность. Фактически, при прочих равных условиях, польза опроса прямо пропорциональна репрезентативности знаменателя относительно изучаемого населения.

Вероятностный метод формирования выборки

Так как опросить каждого человека о его курительном статусе невозможно, выбирается группа населения, уровень распространенности курения которой должен совпадать с аналогичным уровнем всего населения. Наиболее подходящий метод выбора подобной группы - это вероятностный метод, при котором каждый представитель данного населения обладает известной, конкретной вероятностью быть включенным в группу. Такая процедура требует наличия предварительной информации о населении и тщательного отбора группы. В идеале, в наличии должен быть список всех жителей (или их идентификационных номеров), и требуемое количество интервьюируемых можно выбрать просто посредством процедуры случайной выборки. 

Случайная выборка не означает хаотичный выбор или выбор «по желанию». Случайная выборка - это научная операция, которая обеспечивает известную вероятность каждому представителю населения быть включенным в группу, и осуществляется путем использования случайных чисел. Список случайных чисел есть в некоторых публикациях, и большинство компьютеров также могут генерировать случайные числа.

Процедура отбора проста. Предположим, что 9 000 человек пронумерованы от 0001 до 9 000. Так как компьютер выдает случайные числа в отрезке от 0 до 1, умножьте число на 10 000, отбросьте дробную часть и выберите человека, номер которого в списке соответствует целой части этого числа. Например, если случайное число, выданное компьютером - 0,4632717, затем, умножая на 10 000, получаем 4632,717. Отбрасываем дробную часть (знаки после запятой), получаем 4632. Человек под этим номером в списке всего населения выбран для включения в группу. Если целая часть больше 9 000, не учитывайте это число и повторяйте процедуру до тех пор, пока не будет набрана группа нужной величины. Повторяющиеся номера также не следует учитывать. 

В большинстве случаев список всего населения получить невозможно, но может быть, можно получить список микрорайонов (небольших географических зон, выделяемых в административных целях). Например, статистические отделы часто могут предоставить список районов города с детальной информацией о населении каждого района. В этом случае, вместо случайной выборки индивидов, в качестве единицы выборки можно взять микрорайон и выбрать нужное количество районов. В группу можно включить либо всех жителей выбранного района (см. Приложение 6 пример исследования 1), либо из каждого выбранного вероятностным методом района можно выбрать группу, используя тот же метод (двухступенчатая выборка) (см. Приложение 6 пример исследования 2). Пример многоступенчатой схемы выбора группы для национального опроса приводится в Приложении 7. 

Недостаток этой формы выбора группы состоит в том, что поиск выбранной группы (или отдельных лиц) занимает много средств и времени. Также, эта форма выбора группы требует наличия информации о населении, которую не всегда можно найти в развивающихся странах. 

Хотя для индивидуального исследования использование вероятностного метода почти нереально, особенно в большом или национальном масштабе, этот подход часто используют различные государственные учреждения в своих собственных целях. Возможно, их можно убедить собрать информацию по потреблению табака, если они собирают связанную с этим информацию. Например, в Индии, при Национальном опросе была собрана информация о расходах на табак в рамках опроса о расходах населения. В Малайзии, дентальный отдел Министерства здравоохранения проводит опрос о привычках относительно табака в рамках опроса, нацеленного на профилактику рака ротовой полости (см. Приложение 6, пример исследования 2). 

Другие методы выбора группы

Вероятностный метод является единственным действительно научным методом подсчета распространенности среди населения. Необходимо сделать все возможное, чтобы получить данные по распространенности с помощью именно этого метода. Тем не менее, если ресурсы не позволяют сделать это, тогда можно обдумать использование других, менее желательных методов, которые использовались ранее. 

Они описаны ниже. Крайне важно, при использовании данных методов, четко описать их ограничения в отчете о результатах опроса.

Оппортунистическая выборка. Из-за сложностей, связанных с использованием вероятностного метода, часто возникает искушение опросить людей там, где они легко доступны, например, в толпе на рынке. Очевидно, что такая группа людей не может представлять население всего города, так как не все жители в равной степени склонны оказаться в таком месте. Также, опрашивающий будет подходить к людям, которые кажутся ему дружественно настроенными, и некоторые из них могут отказаться отвечать на вопросы. Таким образом, мы не сможем определить, какую часть городского населения представляет выборка, и данные по распространенности окажутся малополезными. Такая процедура, следовательно, не рекомендуется. 

Выбор группы из посетителей больниц. Когда ресурсы крайне ограничены, одним из методов может быть опрос людей, приходящих в больницу, проводимый с разрешения и при содействии администрации данной больницы. (см. Приложение 6, пример исследования 3). Не следует опрашивать пациентов, так как курильщики гораздо чаще имеют проблемы со здоровьем и чаще могут оказаться пациентами по сравнению с некурящими. Тем не менее, можно опрашивать друзей и родственников, сопровождающих пациентов. Если невозможно опросить каждого сопровождающего, тогда необходимо заранее обдумать процедуру отбора. Например, в зависимости от порядкового номера прибытия и возможности для интервьюирования, можно опрашивать сопровождающего каждого третьего или каждого четвертого пациента. 

При использовании данного подхода, необходимо уделить особое внимание выбору больниц, например, большая или маленькая, государственная или частная, чтобы охватить как можно более широкие группы населения.

Выбор группы из посетителей больниц требует небольших средств, так как требуются услуги только одного или двух опрашивающих. Шансы на сотрудничество в данных учреждениях высоки, так как у родственников и друзей пациентов обычно есть время ответить на несколько вопросов по употреблению табака. 

Этот метод нельзя приравнивать к вероятностному методу, так как не все представители данного населения имеют равную вероятность прийти в эту больницу. 

Выбор группы по профессиональному критерию. Распространенность можно достаточно легко определить среди людей различных занятий, профессий или должностей в конкретном офисе или на производстве. Данные по распространенности, полученные таким образом, не характеризуют все население в целом. При представлении этих данных необходимо четко пояснить, что они относятся только к этой профессиональной группе. Преимущество состоит в том что, так как группа уже хорошо определена, имеется достаточно информации для простого вероятностного выбора группы, если необходима случайная выборка. Если начальство согласно на сотрудничество по проведению опроса, далее получить ответы респондентов достаточно просто. Если все члены данной группы грамотны, затраты можно сократить путем использования анкет для самостоятельного заполнения вместо индивидуального опроса. 

Данные по распространенности, полученные посредством такой процедуры, хорошо представляют выбранную группу. Так как это специализированная группа, экстраполировать эти данные на все население не рекомендуется. Несмотря на эти ограничения, если главная цель состоит в длительном изучении и отслеживании долгосрочных результатов, лучше изучать такие четко определенные и стабильные группы, а не просто выборки из населения в целом (см. Приложение 6, пример исследования 4).

Размер выборки

Наиболее важным фактором при определении надежности или точности подсчета распространенности является размер опрашиваемой группы. Чем больше опрошенная группа, тем надежнее определена распространенность, при условии, что группа отобрана вероятностным методом. Если опрошенная группа небольшая, вероятность того, что оценка распространенности близка к реальной, сокращается, и высчитанные на основе опроса данные, могут значительно отличаться от реальной распространенности.

Надежность величины распространенности при простой случайной выборке группы пропорциональна квадратному корню размера группы. Таким образом, надежность (точность) повышается относительно медленно при увеличении размера группы. В качестве руководства, надежность высчитанной распространенности допускает отклонение в пределах 5% от реальной цифры распространенности. В Таблице 4 представлены детали о требуемом размере группы соответственно высчитанной распространенности и требуемой точности. При размере опрашиваемой группы менее 1000 человек можно получить ненадежную оценку, особенно если нужны также данные по распространенности в подгруппах и их представленность невысока. Для большинства опросов населения по распространенности обычно требуется опросить группу из 2000-4000 человек, чтобы получить достаточно надежные данные по распространенности в интересующих нас подгруппах населения. 

В дополнение к единым оценкам распространенности среди населения в целом, и в отдельности среди мужчин и среди женщин, необходимо оценить распространенность среди различных подгрупп населения. В этих случаях надежность оценки будет определяться размером опрошенной выборки в данной подгруппе населения. Таким образом, при определении общего размера опрашиваемой группы необходимо учитывать надежность будущих данных по интересующим нас подгруппам. 

Чтобы измерить изменения потребления табака во времени, необходимы повторные опросы, использующие одинаковую технику сбора информации в интересах сопоставимости результатов. Важно использовать тот же набор основных вопросов, которые задаются, обрабатываются и результаты выводятся тем же способом и для тех же подгрупп, что и в предыдущих опросах. 

Для мониторинга изменений в распространенности потребления табака среди населения при каждом новом опросе необходимо отбирать независимую выборку, не связанную с предыдущей. Если необходимо изменить методы проведения опроса для последующих опросов, нужно сделать все возможное, чтобы измерить влияние этого изменения на величину распространенности. Например, каждый метод опроса следует применять к соответствующим группам в то же самое время, чтобы измерить влияние различных методов опроса. 

Как минимум, повторяющийся опрос следует проводить раз в каждые пять лет в одно и тоже время в году. Если позволяют средства, опросы лучше проводить чаще, оптимально раз в год. Если средства ограничены, рекомендуется проводить не столь обширные опросы, но чаще, чем крупные опросы через длительные промежутки времени. Одна из причин этого состоит в том, что данные последовательных опросов можно использовать для определения величины распространенности по подгруппам. Это особенно рекомендуется делать при быстром развитии эпидемии. 

Глава 8 (продолжение. 2 часть)