Ресурсный центр по контролю над табаком
Tobacco control resource centre

Руководство по контролю и мониторингу табачной эпидемии

Часть II.
Мониторинг табачной эпидемии 

Глава 9
Определение величины влияния табака на здоровье

Фундаментальный принцип действий общественного здравоохранения состоит в необходимости определять причину возникновения заболевания (особенно причин эпидемии) и тщательно фиксировать и отслеживать развитие заболевания в зависимости от различных причин. Эта центральная роль эпидемиологии в укреплении здоровья общества важна не только относительно инфекционных заболеваний, но и относительно хронических. В действительности, хронические заболевания и причины их возникновения необходимо отслеживать с той же тщательностью, что и эпидемии инфекционных заболеваний.

Потребление табачных изделий вызвало эпидемию, в результате которой уже погибли миллионы людей в развитых странах и есть угроза, что погибнет гораздо больше в развивающихся странах. В 1964 году в первом официальном докладе по вопросу табака и здоровья Главный врач США пришел к выводу, что «курение сигарет наносит настолько значительный ущерб здоровью в США, что это требует соответствующих ответных действий». В 1971 году Королевская коллегия врачей Великобритании заявила, что курение является «такой же важной причиной смерти, как эпидемические заболевания, от которых страдали предыдущие поколения в этой стране». В последующих отчетах отражено развитие эпидемии. 

Эпидемия обусловленных табаком смертей, которая началась в нескольких развитых странах, распространилась на все из них. Обычное развитие событий - это первоначальное повышение смертности среди мужчин и затем среди женщин, что отражает различия поведения в отношении представителей разных полов. К концу двадцатого столетия, в развитых странах курение убьет 62 млн. человек (52 млн. мужчин и 10 млн. женщин). В начале 1990-х годов причиной смерти каждого четвертого мужчины и, что особенно важно, каждого третьего мужчины из возрастной группы 35-69 лет, было курение. 

Среди женщин уровень обусловленной табаком смертности в настоящее время ниже, чем у мужчин, но он быстро повышается. Например, уровень смертности среди женщин средних лет в результате курения увеличился в шесть раз с 1955 года, поднявшись с 2% до 13% в 1995 году. По подсчетам ВОЗ около половины обусловленных курением смертей происходит в возрасте 36-69 лет, поэтому табак является наиболее важной причиной преждевременной смертности в развитых странах. 

В этой главе представлены основные эпидемиологические концепции, помогающие понять взаимосвязь между табаком и возникновением заболеваний. Кроме того, здесь будут обсуждаться источники данных о смертности и, в меньшей степени, о заболеваемости и будут представлены методы подсчета или проецирования обусловленной табаком смертности. В этой главе будут предложены несколько методик, чтобы помочь странам определить, какие методы им больше всего подходят. 

Сбор и анализ эпидемиологических данных

В большинстве стран есть система сбора и анализа информации по вопросам здоровья. Охват и надежность этих данных могут быть различными в зависимости от развития системы здравоохранения страны. В развитых странах существует система регистрации причины смерти, которая предоставляет полные и надежные данные. В этих странах все случаи смерти регистрируются и все, или практически все, смерти проходят медицинское освидетельствование с определением причины смерти. С другой стороны, данные по заболеваемости являются гораздо менее полными даже в этих развитых в плане статистики странах. Например, только в нескольких развитых странах есть национальная система регистрации случаев рака (хотя в большем количестве стран есть система, охватывающая часть населения).

В развивающихся странах данные о смертности и заболеваемости имеются в наличии значительно реже, и важно понимать, что возможности отслеживать обусловленные табаком заболевания в развивающихся странах очень разные. В некоторых странах Латинской Америки и Восточной Азии, например, имеются в наличии надежные данные национальной статистики о смертности, по крайней мере, для взрослого населения, что можно использовать для определения значимости этих заболеваний в этой местности. Во многих других развивающихся странах имеющиеся данные часто бывают нерепрезентативными, ненадежными и устаревшими. Задача состоит в том, чтобы решить, как наилучшим образом использовать имеющиеся данные, чтобы максимально увеличить их полезность для поддержки местных действий по контролю за потреблением табака. Там, где в наличии нет надежных данных для мониторинга вреда потребления табака для здоровья, нужно приложить все возможные усилия, чтобы собрать их, используя один или несколько подходов, описанных в этой главе.

Основные данные и определения

Если мы хотим правильно анализировать данные о состоянии здоровья (заболеваемости и смертности), для нас важна информация о размере, структуре и о географическом распределении населения. При оценке и мониторинге степени эпидемии табака среди населения важно иметь надежные данные о размере населения по возрастным и половым группам, так чтобы можно было подсчитать заболеваемость на основе данных по количеству случаев заболевания или смерти среди той же группы населения. Во многих случаях эпидемиологи имеют информацию о количестве случаев или смертей в результате рака легкого или других обусловленных табаком заболеваний, но без информации о размере и структуре населения, которое подвергается риску возникновения данного заболевания. Ценность таких данных для эпидемиологических наблюдений значительно снижена.

Основное требование, таким образом, состоит в том, чтобы данные о количестве случаев заболевания или смерти соотносились с определенной группой населения подверженной риску этого заболевания, так чтобы можно было подсчитать частоту возникновения заболевания или уровень смертности. Заболеваемость тесно взаимосвязана с возрастом и полом, количество основных обусловленных табаком заболеваний выше у мужчин и оно резко повышается с возрастом. Таким образом, настоятельно рекомендуется собирать и анализировать данные о населении отдельно для мужчин и для женщин и по возрастным группам. В большинстве случаев желательно применять возрастные группы с 10-летним временным интервалом - 15-24 года, 25-34, 35-44, 45-54, 55-64, 65-74, 75 и старше. Тем не менее, более широкие временные промежутки, такие как 15-44, 45-64 или 69, и 65 (или70) и старше, также являются полезными аналитическими категориями, если в наличии имеются данные только для этих возрастных групп. 

Общий уровень смертности (М) среди конкретной группы населения определяется путем деления количества смертей (С) среди этого населения за определенный период времени (обычно за один год) на количество этого населения (Н). Для подсчетов обычно берется количество населения в середине года. Уровень обычно выражается в количестве смертей на 1000 (или кратное 1000) населения в год, т.е.

М = C /H * 1000

Уровни смертности следует подсчитывать по возрастным группам и отдельно для мужчин и для женщин. Пример данных по возрастным группам приводится в Таблице 7.

Общая заболеваемость высчитывается сходным образом, но вместо количества смертей мы считаем количество новых случаев этого заболевания среди данного населения за этот год. Заболеваемость для мужчин и женщин и по возрастным группам высчитывается так же, как и уровни смертности.

Где а - начальный возраст всего исследуемого возрастного периода, b - последний возраст этого периода и М-уровень смертности каждой возрастной группы с 5-летним возрастным промежутком между временными границами a и b. 

Если мы возьмем данные из Таблицы 7, совокупный уровень смертности в результате рака легких для возрастных групп от 35 до 69 лет будет равен: 5*(0.08 + 0.26 + 0.58 + 1.25 + 2.24 + 2.91 + 3.22) = 52.7 на 1000

· Стандартизированная по возрасту заболеваемость (или смертность)(ASR). Этот показатель высчитывается для сравнения заболеваемости среди населения с различными возрастными структурами(возрастная структура населения значительно влияет на общую заболеваемость, так как заболеваемость хроническими заболеваниями резко возрастает с возрастом). Для этой цели важно иметь данные о заболеваемости по возрастным группам. ASR подсчитывается следующим образом: все величины заболеваемости по возрастным группам умножаются на определенное условное число, а затем все результаты складываются. Условное число - это количество людей в каждой возрастной группе в гипотетическом «стандартном» населении. 

Таким образом, ASR - заболеваемость, наличие которой предполагается среди гипотетического населения со стандартной возрастной структурой. На практике, любая возрастная структура населения может быть выбрана, как стандартная, хотя лучше выбрать в качестве стандарта структуру, которая не сильно отличается от структуры изучаемого населения. Существует два широко используемых стандарта возрастной структуры населения: «мировой» и «Европейский». Возрастные структуры этих условных населений представлены в Приложении 10. Изменение возрастного стандарта повлияет на величину сравниваемых показателей заболеваемости, стандартизированных по возрасту, но их соотношение при сравнении будет в основном сохранено. 

Как определять распространенность курения, описано в Главе 8. Распространенность заболевания определяется сходным образом, в виде части населения, которое страдает от этого заболевания на определенный момент времени:

Распространенность заболевания =( Количество имеющихся случаев заболевания (за год))/(Количество населения в середине года ) * 1000

Понятия «заболеваемость» и «распространенность заболевания» иногда употребляются, как синонимы. Это неправильно. Заболеваемость - это мера риска возникновения новых случаев заболевания, а распространенность - это мера количества уже имеющихся случаев заболевания среди населения в определенный момент времени. Они тесно взаимосвязаны, так как распространенность зависит от текущей и прошлой заболеваемости, продолжительности болезни и смертности. 

Показатели, необходимые для измерения масштабов эпидемии табака, в действительности являются показателями заболеваемости или распространенности заболевания. Хотя заболеваемость, несомненно, является самым подходящим показателем для измерения развития обусловленных табаком заболеваний, получить эти данные гораздо сложнее, чем статистику по смертности. Существует лишь несколько надежных всесторонних систем сбора данных для мониторинга заболеваемости основными хроническими заболеваниями. Наиболее явным исключением является рак, для которого в нескольких странах создана система сбора данных, которая охватывает, по крайней мере, часть населения. Тем не менее, даже в развитых странах данные о заболеваемости чаще собираются по отдельным географическим регионам, а не для всего населения в целом. Международное агентство исследований рака (IARC) постоянно отслеживает заболеваемость раком и периодически публикует данные из со всего мира в своем издании Заболеваемость раком на пяти континентах. IARC также опубликовало руководство по созданию и работе регистрационных отчетов о раке. 

К другим источникам информации о заболеваемости относятся отчеты больниц и данные из других учреждений здравоохранения, включая поликлиники и медпункты. Хотя диагностическая информация из этих отчетов может дать представление (довольно общее) о частоте возникновения обусловленных табаком заболеваний среди обслуживаемого населения, данные обычно не вполне точны, так как они отражают частоту возникновения таких заболеваний среди тех, кто имеет доступ к службам здравоохранения. Они не отражают развитие данных заболеваний среди более бедных слоев населения, у которых нет доступа к органам здравоохранения, но среди которых встречаются эти заболевания. Хотя данные отчеты могут быть косвенным показателем тенденций развития обусловленных табаком заболеваний, они не предоставляют надежных данных о заболеваемости такими заболеваниями и часто базируются на небольшом количестве населения. Таким образом, тот факт, что в данном году в конкретной больнице было зарегистрировано 62 новых случая рака легких, само по себе, не представляет пользы для мониторинга заболевания. Даже сравнение с записями предыдущих годов, где может быть указано гораздо меньшее количество случаев рака легких, будет в лучшем случае лишь предположением, что частота возникновения рака легких увеличивается. Этот метод совсем ненадежен, как инструмент мониторинга для оценки тенденций, так как здесь могут отражаться изменения в количестве населения, улучшение диагностики или улучшение доступа к службам здравоохранения или и то, и другое. 

Надежные данные о заболеваемости другими хроническими заболеваниями, кроме рака, встречаются еще реже. Во многих развитых странах хорошая система регистрации сердечно-сосудистых заболеваний на местном уровне работает в рамках инициативы ВОЗ MONICA (мониторинг тенденций и определяющих факторов сердечно-сосудистых заболеваний), которая была учреждена в середине 1980-х годов, чтобы отследить тенденции заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями и связанных с этим факторов риска, включая курение. В рамках этого проекта работают около 40 центров. Так как диагностические критерии очень четкие и сбор данных и система регистрации стандартизированы, этот проект является бесценным источником данных о заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями среди этого населения. Тем не менее, организация и работа системы регистрации сердечно-сосудистых заболеваний требует больших средств и больше подходит для исследовательских целей, чем для сбора национальной статистики. 

В некоторых странах проводится работа по организации системы отчетов больниц, чтобы получать соответствующую информацию о тенденциях заболеваемости по основным хроническим заболеваниям (например, острый инфаркт миокарда). Здесь требуется, чтобы в системе больничных записей была проведена стандартизация диагностических критериев. Эти данные должны быть увязаны с данными о регистрации смертности, чтобы получить общую заболеваемость (с летальным исходом и нет). При условии, в работе участвуют все больницы, обслуживающие население данного региона, и есть данные о населении региона, то в результате этой процедуры мы получим ценные данные о заболеваемости.

Периодические опросы населения о здоровье являются другим источником данных о заболеваемости населения хроническими болезнями. Хотя с помощью такого метода можно получить информацию об уровне заболеваемости, он неадекватен для оценки развития хронических заболеваний. Во многих опросах задаются вопросы о симптомах, на основе которых должен выводиться медицинский диагноз. Тем не менее, так как у многих хронических заболеваний сходные симптомы, часто диагноз поставить сложно. Ситуация осложняется еще и тем, что о симптомах сообщает сам респондент, который может не суметь определить специфические симптомы и недооценить заболевание или симптомы. Таким образом, опросы о здоровье имеют ограниченную ценность для измерения заболеваемости и распространенности конкретного, обусловленного табаком заболевания. В некоторых опросах задается вопрос о том, сообщал ли врач респонденту о наличии у него определенного заболевания. Данные, полученные таким образом, могут служить показателем уровней заболеваемости в репрезентативных выборках населения. 

При наличии надежных и всесторонних данных о заболеваемости, они могут обеспечить более полную оценку влияния потребления табака на здоровье, чем только данные о смертности. Это особенно относится к тем заболеваниям, которые редко приводят к летальному исходу (например, заболевания периферических сосудов) или при которых смерти предшествует длительный период развития болезни (например, хронический бронхит или эмфизема легких). Следует принять решение стоит ли дополнительная информация по заболеваемости изучаемой группы населения тех средств, которые необходимы для сбора надежных данных. 

Мониторинг обусловленной табаком смертности

Самое большое преимущество использования данных о смертности для отслеживания тенденций в развитии обусловленных табаком заболеваний состоит в том, что они есть в наличии везде и исключают любую двусмысленность: смерть - единственное событие, регистрация которого определена законом в большинстве государств. Этого нельзя сказать о заболеваемости, которая может определяться по-разному.

Наиболее распространенный источник данных о смертности это система регистрации актов гражданского состояния, которая действует в большинстве стран. В рамках этой системы о каждой смерти немедленно сообщается в пункт регистрации, где выдается свидетельство о смерти с указанием основных демографических показателей умершего (например, возраст, пол, место проживания). В свидетельстве также указывается причина смерти, которая определяется соответственно правилам и процедуре Международной статистической классификации болезней и проблем здоровья (МКБ). Во всех развитых странах и в некоторых развивающихся все или практически все случаи смерти регистрируются и проходят медицинское освидетельствование с указанием причины смерти. В этих странах также обычно имеются надежные данные о возрастной и половой структуре населения, необходимые для подсчета уровня смертности. Для этих 50-60 стран или территорий, представляющих около 30% населения всего мира, уровень смертности в результате хронических заболеваний можно отслеживать с достаточной степенью уверенности, хотя даже в этих странах можно еще улучшать правильность выставления диагнозов (например, путем более частого проведения вскрытий). Публикация ВОЗ Ежегодный статистический сборник ВОЗ содержит международную подборку данных по смертности. 

В некоторых странах были организованы пункты контроля, чтобы осуществлять регистрацию изменений гражданского состояния для определенных групп населения. В этом случае регистрируются все изменения гражданского состояния, включая смерть, среди жителей этой территории (обычно определенной административной зоны, например, округ, провинция или город). Все случаи смерти должны пройти медицинское освидетельствование и в наличии должны быть данные о количестве населения на подконтрольной территории и о его возрастной и половой структуре. Если такие пункты размещены по всей стране или региону, они могут представлять хорошую базу для мониторинга заболеваемости и особенно смертности. Например, система пунктов контроля в Китае состоит из 135 статистически репрезентативных пунктов, зарегистрировавших (в 1993 году) 50 000 случаев смерти.

К другим методикам, которые используются для сбора данных о смертности в результате хронических заболеваний относятся вспомогательные отчеты о причине смерти, ретроспективные опросы и анализ больничных записей. Некоторые из этих подходов страдают от тех же диагностических проблем или искажений, которые уже упоминались ранее в отношении данных о заболеваемости. Вспомогательные отчеты являются практическим и достаточно недорогим средством получения данных на местном уровне. При применении этого подхода группа немедицинских работников посещает дом умершего, чтобы расспросить о симптомах и собрать информацию об умершем человеке. Опираясь на эту информацию, выставляется диагноз посредством применения стандартизированного алгоритма. Правильность выставления диагноза выборочно должен проверять посещавший этот дом врач. Подобная система состоящая из около 1400 центров первичной медико-санитарной помощи действует в Индии. Проверка качества данных этой системы показали, что хотя они полезны для определения общего уровня заболеваемости или травматизма, они не достаточно точны для мониторинга конкретного хронического заболевания, обусловленного потреблением табака. 

Специалисты общественного здравоохранения, отвечающие за оценку влияния табака на здоровье, должны знать, что обусловленные табаком заболевания возникают также при воздействии других факторов. В развитых странах курение вызывает возникновение большинства случаев рака легких, но не всех. Сигареты являются причиной некоторого количества сердечных и других заболеваний сердечно-сосудистой системы. Курение и не курительный табак являются причиной многих, но не всех случаев рака ротовой полости, глотки, гортани и пищевода. Таким образом, знаний об уровнях и тенденциях развития обусловленных табаком заболеваний еще не достаточно для полного понимания распространения эпидемии табака. Введению эффективных мер по контролю над табаком способствует наличие более точной информации о бремени различных заболеваний, относимых на счет табака, и об их развитии.

Так как эпидемиология - эмпирическая наука (неэтично проводить исследование-воздействие, приводящее в действительности к возникновению заболевания), «доказательство» того, что табак является причиной заболевания, основывается на охвате и количестве накопленных данных о взаимосвязи между потреблением табака и связанного с этим заболевания. Другими словами, доказательство основывается в юридическом смысле на понятии «вне обоснованных сомнений». Исторически, критерии причинности вырабатывались на основе причин возникновения инфекционных заболеваний. В эпидемиологии хронических заболеваний были определены более обширные критерии причинности. Основные из них перечислены в Таблице 9 с кратким описанием того, как применяли эти критерии, чтобы продемонстрировать причинную связь между курением и раком легких.

Наиболее известными для медиков показателями масштаба заболевания являются уровень смертности и уровень заболеваемости. Оба эти показателя и разнообразные статистические величины, полученные на их основе, такие как стандартизированный по возрасту уровень смертности и совокупная заболеваемость, являются показателями абсолютного риска. Абсолютный риск показывает вероятность развития заболевания у человека или смерти от этого заболевания в определенном году. Абсолютный риск может значительно различаться среди разных групп населения в зависимости от наличия других факторов - в частности, от наличия воздействия вредных веществ, таких как табак. Гипотетический пример различных типов абсолютного риска среди двух групп населения представлен в Рамке 12. 

К содержанию