Ресурсный центр по контролю над табаком
Tobacco control resource centre

Как помочь подросткам освободиться от курения

Глава 5. Сбор информации, или Диагностика табачной зависимости (продолжение)

Вопросы о курении

Наиболее важными вопросами, которые полезно обсудить с курящим подростком, перечислены ниже. Обсудим их в том порядке, в котором их удобно задавать.

Причины прекращения курения

Этот вопрос важно задавать одним из первых, так как он одновременно служит определению степени готовности к изменениям и выясняет те проблемы, которые возникли у курильщика.

Если курильщик не может четко назвать причины, которые заставляют его отказываться от курения, то таких причин, скорее всего, нет, и курильщик, вероятнее всего, обратился под внешним давлением. В этом случае имеет смысл обсудить с ним, что ему нравится и что не нравится в курении, а другие вопросы отложить до следующего разговора.

Важнейшими причинами попыток прекращения курения для подростков являются (а) стоимость, (б) здоровье, (в) физическая форма, (г) неприемлемый имидж.

Согласно проведенному в США исследованию [ [viii]], среди школьников, которые были пойманы с сигаретой и направлены в программу прекращения курения, желающие предпринять попытку прекращения курения в качестве ведущих обозначили следующие мотивы: беспокойство за свое здоровье в будущем (73%), беспокойство за здоровье в данный момент (65%), внешний вид (59%), расходы на сигареты (52%), физическая форма (51%). Для представительниц женского пола и тех, у кого оказалось меньше курящих друзей, важным мотивом было также преобладание некурящих сверстников.

Консультанту нужно быть готовым к тому, что подростки редко готовы сами сформулировать свои проблемы. Для этого могут быть полезны наводящие вопросы.

Если подросток говорит о здоровье своем или членов семьи, то имеет смысл после данного вопроса обсудить следующие два вопроса о состоянии здоровья, факторах риска и здоровье семьи. Если тема здоровья в связи с причинами прекращения курения не обсуждается, то последующие два вопроса можно обсудить позднее или же отложить до следующего разговора.

Прошлое состояние здоровья и факторы риска

Они могут быть интересны консультанту, особенно в том случае, когда подросток не вполне уверен в необходимости освободиться от курения. Если консультант узнает о проблемах со здоровьем у обратившегося подростка, эту информацию можно связать либо с влиянием курения, либо с особой опасностью курения именно для данного человека. Это позволяет мотивировать курильщика к изменениям или укрепить его желание меняться, возникшее под влиянием общения с консультантом.

Семейное здоровье

Этот вопрос касается состояния здоровья членов семьи, их болезней, образа жизни и так далее. Если, например, консультант узнает, что близкие родственники обратившегося страдают заболеваниями сердечно-сосудистой системы или органов дыхания, то это может быть важным аргументом против курения клиента.

Курение же родителей часто становится фактором, негативно влияющим на здоровье и привычки их детей. Взаимоотношения подростка с курящими родителями нередко могут определять его отношение к курению.

Однажды к нам обратился молодой человек, который среди причин своей попытки отказа от курения назвал то, что его дедушка курил всю жизнь и умер от рака легкого. Такая информация позволяет консультанту укрепить желание обратившегося прекратить курение. В этом случае важно, с одной стороны, помочь клиенту увидеть за частным случаем общие закономерности, подчеркивающие связь смерти дедушки с курением. Для этого можно, например, сообщить, что, действительно, среди всех больных раком легких 95% составляют курильщики. С другой стороны, важно помочь клиенту вспомнить историю жизни, его взаимоотношений с дедушкой, что было ценного в них, и что он потерял со смертью дедушки. Это поможет подчеркнуть то важное и ценное, ради чего человек бросает курить.

История начала курения

Она может дать неоценимую информацию хорошему консультанту, так как позволяет узнать не только о том, в каком возрасте и в каком количестве клиент начинал курить, но и о том, какие обстоятельства жизни этому сопутствовали, и символом чего в то время были сигареты.

Возраст начала курения важен и для того, чтобы получить представление о возможности развития выраженной табачной зависимости. В Новозеландском исследовании [[ix]] было обнаружено, что процент лиц с признаками зависимости от никотина различается в группах с разным возрастом начала курения. Если среди всех 18-летних курильщиков процент лиц, имеющих зависимость от никотина, составил около 20, то в группе тех, кто начал курить до 15 лет, он поднялся до 56%.

Исследования, направленные на группы курильщиков с выраженной зависимостью от никотина, обнаруживают, что для этих лиц более характерно раннее начало курения.

В нашем исследовании [[x]] было обнаружено, что среди тех, кто начал курить в возрасте 10-14 лет доля ежедневных курильщиков составила 77%, а среди тех, кто начал курить после 22 лет – 65%. Группы бывших курильщиков и курильщиков, сокращающих потребление, среди тех, кто начал курить раньше, также оказались самыми малыми.

Среди обратившихся в нашу службу подростков мне вспоминается девушка 13 лет, которая начала курить, когда ей было 10 лет. За три года у нее сформировался чрезвычайно высокий уровень зависимости, характеризующийся ночными пробуждениями, связанными с тягой к курению.

Продолжительность курения

Она может сильно различаться. Кто-то сталкивается с проблемами и хочет отказаться от курения, едва успев начать. У некоторых подростков зависимость от курения может иметь место уже через несколько месяцев курения. С другой стороны, почти у каждого из них есть пример какого-нибудь родственника, который курит уже 30 или 40 лет и еще ни разу не пытался отказаться от этого. Но при любом стаже курения отказ от него оправдан и имеет позитивные последствия.

Но стоит еще раз подчеркнуть, что предположения, будто подростки курят еще недолго, и потому не имеют зависимости и не нуждаются в помощи, совершенно не обоснованны.

По материалам нашей телефонной службы, в среднем длительность курения для обратившихся лиц моложе 18 лет составила 2-3 года.

Нынешний уровень потребления сигарет

Этот уровень часто отличается от первоначального, и само это изменение часто уже является признаком ощущаемых курильщиком проблем. Количество выкуриваемых сигарет служит для консультанта индикатором степени зависимости от никотина. Однако следует иметь в виду, что количество потребляемых сигарет не всегда точно отражает уровень зависимости, так как разные курильщики извлекают из каждой сигареты больше или меньше никотина, в зависимости от стереотипов курения.

Для ориентировки можно принять следующие уровни потребления. До 10 сигарет в день – невысокая зависимость, от 10 до 20 – средний уровень, более 20 сигарет в день (пачка и более) – высокий уровень зависимости.

Для подростков, особенно девушек, часто бывает характерно нестабильное количество сигарет в разные дни. Обычно они описывают это так: «Если я никуда не иду, я могу выкурить две сигареты в день, а если в компании, то иногда получается и до десяти». Нестабильность потребления характерна для преимущественно психологической зависимости или ситуационно обусловленного курения. Физическая зависимость от никотина в этом случае менее выражена.

Те, кто обращается за помощью по поводу прекращения курения, нередко произносят характерную фразу: «Теперь уже курю ... сигарет» или что-то похожее. В этом случае консультанту необходимо переспросить, что же было раньше. В отдельных случаях клиент может ответить, что до недавнего времени он курил меньше. В большинстве же случаев речь идет о том, что курильщик сокращает количество выкуриваемых сигарет. По этому поводу возможен ряд комментариев.

Во-первых, в целом более оправданным является резкое прекращение курения, нежели его постепенное сокращение.

Во-вторых, по данным обращений в нашу службу, все, кто пытался сокращать потребление, обычно доводили его до 5 сигарет в сутки, дальнейшее снижение оказывалось невозможным.

В-третьих, попытки снижения потребления среди наших клиентов упоминались лишь теми, кто отличался невысоким уровнем зависимости (выкуривал первую сигарету не ранее завтрака).

Уровень зависимости от никотина

Он кажется связанным со стажем и интенсивностью курения. Однако все не так просто. Иногда люди, курившие много лет и очень много сигарет в день, бросают курить сравнительно легко, в других случаях, наоборот, зависимость от никотина развивается довольно быстро.

В уже упоминавшемся исследовании [[xi]] отмечено, что среди курильщиков старшеклассников 18,1% имели выраженную зависимость от никотина, 45,2% имели умеренную зависимость и 36,7% зависимости не имели. Также была обнаружена взаимосвязь между уровнем зависимости и стадией готовности к прекращению курения. У тех, кто находился в стадии предразмышления, уровень зависимости оказался значительно выше, чем у тех, кто находился в стадии размышления или подготовки к прекращению курения.

О зависимости от никотина может идти речь, если в течение 12 месяцев присутствуют не менее 3 из ниже перечисленных критериев.

Нередко возникает вопрос о том, насколько уместны представления, сформированные в процессе работы с взрослыми пациентами, для обращения к проблемам курящих подростков. В связи с этим в Монреале было проведено фокус-групповое исследование [ [xii]], в которое были приглашены курящие старшеклассники в возрасте 14-17 лет. Обсуждались стереотипы курения, ощущения и чувства в процессе курения и в случае, если оно запрещено, физические и психические компоненты тяги, физические, психологические и социальные значения того, что значит «быть на крючке», «быть зависимым», а также желание и попытки бросить курить. Участники с готовностью обозначили свое состояние как зависимость и описывали ее в терминах «потребности курить», ощущаемой как пустота в грудной клетке или в крови, а иногда как особое чувство. Тяга покурить часто описывалась как ситуационно обусловленная и ассоциирующаяся с голодом. Участники использовали фактически все ощущения из предложенной им шкалы за исключением чувства печали и депрессии в состоянии отмены никотина. Для подростков по сравнению со взрослыми дополнительно имели значение такие понятия как стресс и аппетит.

Чтобы оценить степень зависимости от никотина, консультант может задать клиенту следующие вопросы [ [xiii]].

Вопрос о времени выкуривания первой сигареты оказывается наиболее информативным. По данным нашей телефонной службы, со временем выкуривания первой сигареты согласовывалась информация и о количестве выкуриваемых в течение дня сигарет, и результаты приведенного ниже теста Фагерстрема.

Для тех, кто сообщал, что выкуривал первую сигарету ночью (желание закурить заставляло его проснуться), среднее количество сигарет в день составляло более 25, тест Фагерстрема - 7 или более.

Для тех, кто выкуривал первую сигарету сразу после пробуждения, количество сигарет составляло 20-25, тест Фагерстрема - 6-7 баллов.

Если первая сигарета выкуривалась перед завтраком, то всего их было в среднем 20 штук, по тесту Фагерстрема результат составлял 5.

Если первая сигарета выкуривалась после завтрака, то в течение дня выкуривалось менее 20 сигарет и по тесту Фагерстрема результат составлял 4-5 баллов.

Полуколичественная оценка

Широко используемым в мире для оценки никотиновой зависимости является тест Фагерстрема, носящий имя разработавшего его шведского ученого. Этот тест позволяет получать полуколичественную оценку никотиновой зависимости. Он состоит из следующих вопросов.

Когда Вы тянетесь за сигаретой после пробуждения?

Тяжело ли Вам воздержаться от курения в тех местах, где оно запрещено?

От какой сигареты Вам было бы тяжелее всего воздержаться?

 Сколько сигарет в день Вы выкуриваете?

 Когда Вы больше курите – утром или на протяжении дня?

Курите ли Вы во время болезни, когда Вы должны придерживаться постельного режима?

После этого подсчитывается сумма баллов и определяется уровень никотиновой зависимости клиента:

0 – 3 балла – низкий уровень зависимости. При прекращении курения основное внимание следует уделять психологическим факторам. Препараты замещения никотина стоит использовать только при явном желании курильщика делать это.

4 – 5 баллов – средний уровень зависимости. Использование препаратов замещения никотина весьма желательно, хотя при нежелании курильщика их использовать консультанту не следует настаивать на их применении.

6 – 10 баллов – высокий уровень зависимости. Резкий отказ от курения может вызвать довольно неприятные ощущения в организме. Справиться с этими ощущениями помогут препараты замещения никотина, хотя не стоит полагаться исключительно на их действие.

 Нередко при применении данного теста клиенты затрудняются ответить на некоторые вопросы, главным образом те, которые касаются распределения сигарет во времени. Их курение становится настолько автоматическим, что какие-то его подробности не осознаются. Кроме того, некоторые курильщики недооценивают, сколько они курят. Поэтому при вопросе о текущем потреблении консультант может предложить клиенту вести дневник курения в течение нескольких дней последующей недели, чтобы уточнить стереотип курения и важнейшие причины для ежедневного курения. Это позволяет курильщику уточнить предрасполагающие факторы и поводы для курения и обдумать альтернативы или замену для курения в этих ситуациях.

Дневник может быть предложен и в том случае, если при оценке степени зависимости были получены противоречивые результаты, когда необходимо уточнить структуру психологической зависимости от курения. Это чаще касается девушек.

Довольно часто клиенты, даже готовые к прекращению курения, демонстрируют сопротивление в ответ на предложение составить такой дневник. Однако в отношении подростков данный инструмент обычно работает неплохо. Я обычно сначала задаю вопрос: «Вы когда-нибудь вели дневник?» До сих пор практически всегда я получала ответ: «Я и сейчас его веду». Тогда предложение вести дневник курения воспринимается совершенно естественно.

Предыдущие попытки отказа от курения

Информация о предыдущих попытках отказа от курения является ценной как для консультанта, так и для самого клиента. Наличие и количество таких попыток свидетельствует о степени серьезности намерения клиента освободиться от курения.

По нашим данным, чем сильнее выражена зависимость от никотина, тем большую долю составляют те курильщики, которые предпринимали более трех попыток отказа от курения. Это может свидетельствовать, с одной стороны, о том, что у курильщиков с выраженной зависимостью с большей вероятностью проявляются проблемы, вызванные курением, что побуждает их к более настойчивым попыткам прекращения курения. С другой стороны, выраженная зависимость от никотина снижает вероятность успеха таких попыток, поэтому приходится предпринимать их многократно.

Важно также получить информацию о том, что не удавалось в ходе предыдущих попыток. Это позволит судить о характере зависимости от курения именно у этого клиента

Например, клиент может сообщить о том, как у него при попытках отказа от курения проявлялся синдром отмены никотина. Наиболее частыми его симптомами являются приведенные ниже. В скобках указана частота проявления данных симптомов, по зарубежным данным.

 У подростков, участвовавших в программах прекращения курения на базе учебных заведений [[xiv]], оценивалась распространенность и выраженность симптомов отмены никотина. Наиболее частым симптомом является сильная тяга закурить, которая наблюдалась в 60% случаев, раздражительность отмечалась в 51%, трудность концентрации внимания – в 41%.

Но очень важно, чтобы обсуждение вопроса о прошлых попытках происходило в положительном ключе, то есть, чтобы внимание сосредоточивалось не на том, что не получилось, а на том, какие позитивные уроки удалось извлечь, что можно использовать в будущих попытках.

Использование медикаментов

Эта информация многое говорит консультанту и о том, с какими заболеваниями уже сталкивался его клиент, и о том, как он относится к регуляции своего настроения химическими средствами, если таковые клиентом уже употреблялись. Нередко подростки, обращающиеся к медикаментам в случае незначительных недомоганий, имеют большую склонность употреблять сильнодействующие медикаменты или легальные и нелегальные наркотики.

Полезно также обсудить опыт использования медикаментов при предыдущих попытках прекращения курения.

Потребности, которые удовлетворяются с помощью курения

Для оценки структуры зависимости могут использоваться опросники. Ниже приведен один из них, разработанный Национальным стратегическим центром курения и здоровья американского города Далласа.

Каждый вопрос имеет свой номер, а ответ оценивается в баллах следующим образом :

 Результаты ответов на каждый вопрос заносятся в таблицу, в которой ответ должен находиться под номером вопроса.

1. Курю, чтобы снять усталость (вы поняли: всегда - 5 очков, часто - 4 очка и т.д.).

2. Манипуляции с сигаретой при курении для меня истинное удовольствие.

3. Курение приятно, при этом чувствую расслабление.

4. Закуриваю, когда злюсь.

5. Если сигарет нет, я сам не свой, пока не достану их.

6. Курю автоматически, не задумываясь.

7. Курю потому, что это подбадривает меня, придает уверенность в себе.

8. Долю удовольствия от выкуренной сигареты я получаю в момент прикуривания.

9. Курение создает приятное ощущение.

10. Закуриваю, когда чувствую себя нехорошо или же когда выбит из колеи.

11. Четко осознаю минуты, когда не курю.

12. Закуриваю уже новую сигарету, когда предыдущая еще тлеет в пепельнице.

13. Курю, чтобы улучшить настроение.

14. Приятно наблюдать за дымком из моих уст и от сигареты.

15. Люблю закуривать, когда чувствую удовлетворение и раскованность.

16. Обязательно должен закурить, когда угнетен, опечален, подавлен, когда хочется избавиться от неприятностей и забот.

17. В минуты, когда не курю, испытываю голод по сигарете.

18. Хотя и осознаю, что во рту у меня сигарета, но не помню, когда я закурил.

 Искренне ответив на все вопросы и проставив оценки в очках от 1 до 5, произведите подсчет:

сумма ответов на вопросы:

 a. 1+7+13 - отражает причины, заставляющие курить;

b. 2+8+14 - оценивает манипуляции с сигаретой;

c. 3+9+15 - показатель приятного раскрепощения, отражает связь курения с положительным эмоциональным состоянием;

d. 4+10+16 - отражает снижение внутреннего напряжения, направленность курения на преодоления негативных эмоциональных состояний;

e. 5+11+17 - выражает большое желание закурить, психологическую зависимость от сигареты;

f. 6+12+18 - оценивает привычку, так называемое рефлексное курение.

Стало быть, отдельные суммы могут составить от 3 до 15 баллов. При этом следует знать, что сумма 11 баллов и более должна насторожить. Результат от 7 баллов и выше считается положительным.

В зависимости от преобладающих компонентов табачной зависимости усилия дальнейших интервенций уместно направлять на те или иные потребности курильщика.

Если повышенными оказываются значения показателей «c» или «d», это может отражать повышенную стрессовую насыщенность, негативный аффект (то есть отрицательные эмоции высокой степени напряженности), и в этих случаях уместным и наиболее эффективным [[xv]] оказывается поддерживающий стиль консультирования[1]. Напротив, при низких значениях этих показателей более уместно сделать акцент на тренинге навыков поведения[2], направленного на прекращение курения. У лиц же с высоким уровнем стресса тренинг навыков следует вводить лишь по прошествии выраженных симптомов отмены никотина.

Эмоциональные проблемы у курильщиков могут быть обусловлены не столько отклонениями в их психическом здоровье, сколько колебаниями концентраций никотина в крови, поэтому назначение никотина в виде препаратов никотин-заместительной терапии (НЗТ) может способствовать лечению эмоциональных проблем.

Хотя выраженные эмоциональные проблемы могут быть весьма характерны для подростков на фоне курения, использование НЗТ должно быть в этом случае более осторожным, чем у других возрастных групп.

Высокий показатель «e» отражает выраженную зависимость именно от никотина, поэтому первостепенной мерой в этом случае является использование препаратов для никотиновой заместительной терапии.

При высоком показателе «b» важные для курильщика манипуляции с сигаретой могут быть заменены иными мануальными и оральными объектами.

При выраженном рефлексном курении[3], сопровождающемся высокими значениями показателя «f», некоторыми исследователями показана эффективность методики «быстрого курения», когда курильщику предлагается после консультации пройти серию из шести часовых сессий, в течение которых участник должен вдыхать дым сигарет каждые шесть секунд и останавливаться, когда он почувствует себя слишком плохо для того, чтобы продолжать. Цель метода состоит в том, чтобы выработать отрицательное обусловливание, связанное с процессом курения [ [xvi]].

По нашим данным, этот показатель оказывается выраженным нечасто. В этих случаях я рекомендую продолжать заполнение дневника курения и регистрировать ощущения, связанные с каждой сигаретой.

Что курильщику нравится в курении, и что не нравится

Этот вопрос поможет узнать, какие выгоды клиент связывает с курением. Игнорирование вопроса о ценности курения для клиента часто оказывается причиной безуспешности попытки консультанта помочь клиенту отказаться от курения. Именно обсуждение того, что клиенту нравится в курении, позволяет консультанту перейти на общий с ним язык.

Консультанты часто не осознают, какие преимущества клиенты видят в курении. Следовательно, они не понимают полностью мотивации клиента к курению. Клиенты сами могут даже не осознавать, почему они курят: привычные и зависимые курильщики обычно теряют связь с теми причинами, из-за которых они начали курить, и не знают тех причин, из-за которых продолжают. Даже в этих обстоятельствах консультант может помочь клиенту понять, какие преимущества он получит от прекращения курения, если прежде вместе с клиентом обсудит преимущества его курения.

Преимущества курения, субъективно испытываемые курильщиком

Курильщики могут ощущать эмоциональные, психологические, социальные преимущества курения.

Эмоциональные преимущества:

Психологические преимущества.

Курение помогает клиенту справиться с такими явлениями, как

Социальные преимущества:

Беспокойство по поводу курения

Тему беспокойства также полезно бывает обсуждать не с тех позиций, как это видит консультант, а с позиций клиента. Консультант может спросить клиента о том, что его беспокоит в связи с курением.

«Расскажите мне, беспокоит ли Вас что-то в связи с тем, как курение влияет на Ваше здоровье или другие сферы жизни…»

Плюсы и минусы отказа от курения

У клиента может быть множество опасений в связи с отказом от курения: от симптомов отмены до увеличения массы тела. Расспрос клиента о преимуществах отказа от курения позволяет клиенту увидеть рассматриваемые им преимущества в качестве важных, а консультанту оценить точность знаний клиента о курении. Консультант также может выявить важные пробелы в знаниях клиента.

Примерами преимуществ могут быть следующие:

Поддержка и препятствия

Очевидно, что у клиента может быть ощущение, что курение вредит его жизни и здоровью, что ему давно пора расстаться с пагубной привычкой, но на этом пути может что-то мешать.

Частым дополнительным осложняющим фактором является курение членов семьи. Наличие курильщиков в квартире или там, где человек работает, существенно затрудняет процесс отказа от курения.

Подростки, которые курят тайно, могут страдать от курения родителей дома. Те же, кто не скрывает своего курения, могут получать регулярные нравоучения на темы прекращения курения от старших членов семьи, которые при этом сами продолжают курить в квартире.

Однако важно, чтобы консультант помог клиенту продумать не только те факторы, которые ему мешают на пути освобождения от курения, вместе с путями их преодоления, но и те моменты, которые могут служить источником поддержки. Нередко оказывается, что если заинтересованно спрашивать клиента о том, к каким людям он мог бы обратиться за поддержкой в процессе освобождения от курения, то это приводит к неожиданным результатам. Клиент вдруг осознает, каковы особенности и ограничения его взаимоотношений с людьми, чего ему не хватает в этих взаимоотношениях, что ему хочется изменить, чтобы почувствовать себя более счастливым.

Таким образом, тема курения, как, собственно, и любая другая тема, связанная с образом жизни человека, может стать толчком к очередному витку личностного роста, к осознанию человеком собственной индивидуальности, к преодолению того возрастного кризиса, в котором в данный момент может находиться клиент-курильщик.

Вопросы, задаваемые клиенту для оценки препятствий и источников поддержки, принимают следующие формы:

[1] Поддерживающий стиль консультирования – такой, при котором консультант избегает конфронтаций, не занимается глубинным исследованием личностных проблем пациента, а работает на повышение самооценки, на принятие пациентом самого себя.

[2] Тренинг навыков поведения – стиль консультирования, заключающийся в сопровождении пациента в ходе его поисков поведенческих решений возникших проблем.

[3] Рефлексное курение – такой вид потребления табака, при котором курильщик не осознает собственных манипуляций с сигаретами и другими связанными с курением предметами и совершает их как бы на уровне условных рефлексов.

Список литературы

К содержанию

Глава 6. Что можно рекомендовать подростку, который хочет прекратить курение