Ресурсный центр по контролю над табаком
Tobacco control resource centre

Как сделать эффективными школьные программы профилактики курения?

Что такое хорошо и что такое плохо?

Можно ли и нужно ли оценивать эффективность программы профилактики курения?
Как же можно оценить эффективность?
Типы оценок школьных программ
Формативная оценка
Оценка процесса
Итоговая оценка
Что измерять?
Как же реально оцениваются антитабачные программы?

Да простит нас читатель за банальность, но для того чтобы выбрать и сделать что-то хорошее, нужно знать, чем оно отличается от плохого. Давайте представим себе нечто такое, что люди могут выбирать и гордиться своим выбором, какой-нибудь потребительский товар, который может различаться по своим характеристикам. Пусть это будет автомобиль. Согласитесь, что представления о «хорошем автомобиле» сильно расходятся у разных людей.

Для кого-то важно, чтобы он был красивого цвета и сочетался, например, с цветом глаз. Такой обладатель автомобиля, вероятно, будет проводить больше времени в автомойках и парикмахерских, нежели в поездках по делам.

Для других совершенно необходимо, чтобы автомобиль был выпущен престижной компанией, и чтобы его можно было показывать друзьям и знакомым как признак собственной принадлежности к чему-то, что, возможно, не осознает до конца и сам обладатель престижной игрушки.

Для третьих автомобиль становится средством структурировать время, ощутить, что человек занят серьезным делом. Тогда больше подойдет автомобиль постарше с различными накопившимися к старости болезнями и неполадками. Тогда можно и специалистов привлекать, и самому тратить на это занятие изрядное время.

Для четвертых же важно, чтобы автомобиль служил в качестве средства передвижения. Тогда вступают в игру уже совсем другие критерии. Важно, чтобы можно было вовремя доехать туда, куда собирались.

А теперь давайте представим на месте автомобиля школьные профилактические программы. Что важно для человека, который организует или проводит их?

Если важно выглядеть в выгодном свете на фоне этих программ, то, наверное, нужно, чтобы программы были снабжены раздаточными пособиями на дорогой бумаге, оснащены техническими средствами, демонстрационными материалами. Необходимо также будет проводить кампании в СМИ и привлекать разнообразную общественность.

Если для организаторов программы важно заявить, что они не просто так сами по себе, а вместе с модными, богатыми и уважаемыми, то тут как раз больше всего подходит сотрудничество с транснациональными табачными корпорациями, поскольку в данном случае ни организаторам профилактических программ, ни их спонсорам профилактический результат, в общем-то, не нужен, а заявить о себе можно достаточно громко.

Если кому-то, кто случайно оказался ответственным за проведение профилактической работы, важнейшими ее характеристиками кажутся массовость и охват, то основные усилия будут направляться на привлечение большого количество педагогов, вовлечение их в писание учебных планов и программ, а ученики будут обязываться писать рефераты, студенты - курсовые работы, которые все будут переписаны из одних и тех же книг и статей, и никто никогда не станет их читать.

Если же все-таки представляется важным, чтобы эти программы привели к какому-то, действительно «профилактическому» результату, то имеет значение то, куда, собственно говоря, авторам и ведущим этих программ хотелось «приехать».

Итак, мы констатировали, что характеристики как выбираемых автомобилей, так и запускаемых профилактических программ могут быть совершенно разными в зависимости от того, какие собственные потребности люди удовлетворяют с помощью этих приобретений. Здесь мы, разумеется, не будем обсуждать проблемы тех, кто стремится выглядеть, принадлежать или занять себя посредством профилактической деятельности, поскольку это предмет другой сферы человековедения. Мы поговорим лишь о том, как определить, туда ли едут те, кто наметил себе цель путешествия.

Можно ли и нужно ли оценивать эффективность программы профилактики курения?

При любом уровне развития общества школа всегда будет испытывать недостаток ресурсов. И даже если удастся решить материальные проблемы и набрать педагогический персонал наивысшей квалификации, то проблему ограниченности времени на обучение решить невозможно. Поэтому время для занятий и столь ограниченные в наше время ресурсы следует выделять только на те программы, которые добиваются намеченных целей.

Какие же цели могут ставить перед собой программы профилактики курения? Очевидной сложностью здесь является то, что желаемым результатом будет не наличие, а отсутствие чего-то, в данном случае курения, и не непосредственно в момент оценки, а в некотором будущем. Поэтому в обзорах по исследованию анти-табачного обучения стало общим местом отмечать, что большая часть такой просветительной деятельности формально не оценивается и что даже невозможно сделать заключение об ее эффективности.

Такая позиция, при всей ее формальной обоснованности, имеет ряд серьезных изъянов. Программы, не предъявляющие никаких доказательств своей эффективности, становятся первыми кандидатами на сокращение при ограниченности ресурсов. Отсутствие критериев эффективности не позволяет сравнивать различные программы и использовать ограниченные ресурсы на развитие лучших из них. А самое главное, за неэффективные программы приходится очень дорого платить. По оценкам ВОЗ, из каждых 2 подростков, пристрастившихся к курению в юности, и куривших в течение взрослой жизни, один, в конечном счете, будет убит табаком. Поэтому, если в результате школьной программы всего лишь 2 учащихся из тех, кто могли стать курильщиками, откажутся от курения, то эта программа спасет одного из них от преждевременной смерти и многих опасных заболеваний.

Как же можно оценить эффективность?

Чтобы оценить то, как профилактическая программа повлияла на курение подростков, нужно периодически собирать объективную и сравнимую информацию о курении среди этих самых подростков. Наиболее простым методом сбора информации о курении среди подростков представляется заполнение ими разнообразных опросных листов или анкет.

В качестве примера может служить проводившийся в апреле-мае 1999 года в г. Киеве опрос, являвшийся частью проекта ВОЗ «Глобальный Опрос Молодежи о Табаке» (см. Приложение).

При этом надо иметь в виду, что самосообщаемые характеристики поведения, такого как курение, подвержены как ненамеренному, так и намеренному искажению. Ненамеренное искажение может возникать из-за особенностей человеческой памяти, которая всегда субъективна и существует не только для того, чтобы помнить, но и для того, чтобы забывать. Намеренное искажение возникает из-за ощущения субъектом социальной приемлемости или неприемлемости поведения, которого касается проводимый опрос.

Поэтому, при наличии возможностей, эти самоотчеты рекомендуется подкреплять другими методами, такими, например, как биохимические измерения (причем в одном из вариантов биохимические образцы собираются, но не анализируются), а также с помощью параллельных данных, собранных от членов семьи.

Другой возможностью является смещение фокуса с индивидуума на группы, ситуации или обстановку. Исследование, сравнивавшее пять методов оценки уровня потребления сигарет в школе, выявило, что недорогой и быстрый метод - подсчет числа окурков и пачек от сигарет на школьной территории - показал сходство результатов с самоотчетами и оценками персонала, и коррелировал с ответами учащихся на опросники и впечатлениями, основанными на наблюдениях.

Разумеется, сами перечисленные методы сбора информации не дают ответа на вопрос об эффективности проводимой программы. Этот ответ может быть получен только тогда, когда информация собирается с определенной периодичностью и с использованием одних и тех же методов. Например, раз в год проводится опрос по одной и той же методике школьников одного и того же возраста в одно и то же время года, а затем используются сведения о динамике полученных показателей. Но, поскольку такие сведения должны собираться достаточно часто, то используемые методы должны быть несложными и недорогими.

Хотелось бы также оговорить еще один момент. Поскольку наследие советского менталитета вызывает соблазн разделить людей, программы, школы на «белые» и на «черные», хотелось бы предостеречь от сравнения единовременных результатов опросов или других используемых методов для сравнения школ, районов или городов. Такое сравнение не имеет смысла для оценки эффективности программ. Обнаруживаемый таким образом уровень курения может находиться в значительно большей зависимости от иных факторов, нежели от проводимых в школе программ. 

Типы оценок школьных программ

Для оценки эффективности профилактических программ специалисты рекомендуют использовать три типа оценок. Эти типы оценок имеют различную направленность, основываются на различных методах и служат различным целям.

Формативная оценка

Формативная оценка применяется до начала внедрения программы. Она включает в себя исследование аудитории и предварительное испытание тех сообщений, которые должны быть включены в программу.

Исследование аудитории может проводиться на этапе разработки программы, для того чтобы собрать базовую информацию. Эта информация затем используется для выбора групп, на которые будут направлены мероприятия, для определения способов воздействия на эти группы, для выбора каналов, разработки сообщений и материалов. Предварительное испытание заключается в получении реакции аудитории на предполагаемые профилактические сообщения и подготовленные материалы до принятия решения об их окончательном использовании в программе.

Формативная оценка также может быть использована для получения обратной связи в целях дальнейшего улучшения программы.

Таким образом, объектом формативной оценки является не столько программа, сколько состояние и потребности целевой аудитории, с тем, чтобы разрабатываемая программа соответствовала им, как ключ соответствует замку.

Оценка процесса

Оценка процесса проводится в ходе выполнения программы. Она направлена на то, чтобы оценить содержание и выполнение программы с целью сделать деятельность наглядной и понять процесс изменения, который может быть вызван мероприятиями. Оценка процесса может также заниматься условиями, в которых проводятся мероприятия. Информация, получаемая при оценке процесса, может быть полезна для модификации программы в процессе ее выполнения, для интерпретации результатов итоговой оценки и для воспроизведения успешных элементов программы.

Итоговая оценка

Итоговая оценка проводится после завершения программы. Она адресуется общей задаче программы, изменениям в познаниях, отношении и поведении, а также поддержанию изменений. Всесторонняя итоговая оценка может быть направлена как на немедленные, так и на отдаленные по времени эффекты, и может рассматривать как намеренные, так и ненамеренные эффекты, а также их отсутствие.

Основной задачей итоговой оценки является установление причинных связей между проведением программы или ее отдельных компонентов и последствиями среди подвергнутых воздействию индивидуумов. Хотя отдаленным желательным результатом может быть изменение поведения, для определения эффективности часто используется ряд быстро проявляющихся показателей, таких как изменение знаний, отношения, мнений, специфических навыков или поведенческих намерений. Медленно изменяющиеся параметры часто трудно определить и еще труднее измерить.

Достаточно традиционным при проведении исследования влияния факторов на процесс является мнение, что для проверки гипотезы о причинности идеальной моделью является экспериментальная схема, включающая тестовые измерения до и после обучения, а также разделение испытуемых или обучаемых случайным образом на обучаемую и контрольную группы. Однако вопрос состоит в том, что именно измерять.

Что измерять?

Поскольку последствия для здоровья несет связанное с курением поведение, то измеряемые зависимые переменные должны отражать именно поведение. Но как измерить поведение? Спросить представителя целевой группы о его поведении? Это часто делается, но в основном для того, чтобы убедиться в ненадежности данного показателя. Респонденты обычно отвечают либо то, что, как им кажется, от них хотят услышать, либо то, что соответствует тому образу, который они хотят создать. Конечно, поведение можно пронаблюдать, и это будет наиболее надежной оценкой. Но наблюдаемое в каждой конкретной ситуации поведение чрезвычайно сильно зависит от того, кто за ним наблюдает, и совсем не обязательно будет таким же в других сходных ситуациях. Поэтому часто принимается гипотеза, что поведение находится в зависимости от отношения человека к данному виду поведения и вместо измерения поведения измеряется отношение.

Эта идея была использована нами и проверялась в исследовании отношения подростков к проблеме потребления психоактивных веществ, которое проводилось в Казани в 1996-98 гг. и в Киеве в 1999 году. В ходе анкетирования мы задавали множество вопросов об отношении к психоактивным веществам и всего три вопроса о поведении, а именно:

Полученные ответы обрабатывались методами многомерной статистики, выделялись группы вопросов, отражающих некоторые более крупные аспекты отношения к проблеме, ответы респондентов группировались в зависимости от характера их отношения к психоактивным веществам. В тех группах, где заявлялось позитивное отношение к экспериментированию с наркотиками, некоторая доля респондентов сообщала также о своем опыте потребления нелегальных наркотиков. При этом такой процент был выше среди юношей, чем среди девушек. Мы склонны объяснять такую находку тем фактом, что потребление наркотиков юношами воспринимается подростками как социально более приемлемое, чем среди девушек. Но мы не обнаружили ни одного случая, когда респондент сообщал бы об опыте потребления наркотиков на фоне негативного отношения к ним. Поэтому подход к оценке ситуации с позиций измерения отношения вместо поведения кажется оправданным и может быть вполне корректным. Однако при этом нужно, разумеется, помнить о формулировках задаваемых вопросов, которые бы скорее обращались к некоторым гипотетическим ситуациям или ситуациям, касающимся предполагаемых знакомых, нежели самого респондента. Кроме того, нужно помнить о необходимости предварительного тестирования вопросов, с тем, чтобы они не провоцировали на одни и те же ответы подавляющее большинство испытуемых.

Как же реально оцениваются антитабачные программы?

Таким образом, оценка эффективности профилактических программ, хотя и требует дополнительных ресурсов, вполне возможна. Достаточно убедительные свидетельства эффективности или неэффективности профилактических программ дают сравнения с контрольными группами учащихся, среди которых такие программы не проводятся. При этом совершенно не обязательно проводить оценку эффективности каждой программы в каждой школе. Трудно ожидать, что программа, не давшая эффекта в одной школе, будет эффективной в иной школе. При этом имеется множество обратных примеров: эффективные в одних условиях программы не дали результата в других условиях.

Из этого следуют достаточно простые выводы. При использовании чьих-то, в том числе, зарубежных программ недостаточно их просто «адаптировать» к местным условиям. Необходимо, чтобы они предъявили четкие и недвусмысленные доказательства своей эффективности. Если таковых нет, то нереалистично надеяться, что «адаптированный» вариант программы вдруг станет эффективным. Использование эффективных программ также требует выполнения ряда условий, которые мы обсудим позже. Вначале попытаемся выделить из общей массы программ те, которые имеют хоть какие-то доказательства эффективности.

К сожалению, в русскоязычной литературе нам не удалось обнаружить серьезных работ, посвященных оценке эффективности профилактических программ. Тем же показателям эффективности, которые изредка приводят в своих работах сами авторы программ, верится с трудом по тем же причинам, что и рекламным сообщениям о 90% эффективности излечения от наркомании. Известно, что эффективность лучших мировых программ составляет порядка 10%. Поэтому нам приходится пользоваться данными зарубежных исследований. Их было проведено так много, что появился целый ряд обзоров, в которых независимые эксперты обобщают результаты оценки эффективности профилактических программ.

Проведенные в западных странах исследования показывают, что наилучший результат, на который можно надеяться при использовании направленных на подростков школьных программ профилактики - это умеренная краткосрочная задержка начала курения у подростков. Другими словами, те подростки, которые закурили бы при отсутствии программы, все равно закуривают, но в среднем на год позже. В некоторых странах имеет место очень высокая распространенность курения среди молодежи, несмотря на широкое использование в них школьных профилактических программ. При внимательном рассмотрении оказывается, что многие традиционные программы профилактики курения в школах, в особенности, имеющие лекционную форму, изначально обречены на неудачу.

Некоторые причины такого явления перечислены ниже. 

Кто виноват? Или в чем причины неэффективности школьных программ профилактики курения?

К содержанию