Ресурсный центр по контролю над табаком
Tobacco control resource centre

Как сделать эффективными школьные программы профилактики курения?

Что делать?

Плюсы и минусы особых подходов к профилактике курения

Как можно сделать школьные программы профилактики, если использовать их вообще, более эффективными?

Ранее обсуждались представления о том, что означает хорошая или плохая профилактическая программа и что является правильным или ошибочным на пути ее осуществления. Эти представления воплощаются в тех или иных действиях, о вариантах которых речь пойдет далее.

Плюсы и минусы особых подходов к профилактике курения

Подход риска

В последнее время довольно широкое распространение, в том числе и в школах нашей страны, получил так называемый подход риска. Суть его состоит в том, что детям нужно объяснить связанный с курением риск, а далее они будут самостоятельно и ответственно принимать решение, курить или нет. Несмотря на внешнюю убедительность данного подхода с точки зрения взрослых, он вряд ли окажет эффект на подростков.

Когда работники здравоохранения рассуждают об испытываемых населением рисках и путях их сокращения, это замечательно. Однако подобный подход может быть неуместным, когда формулируются сообщения для целевых групп. Потенциальный получатель такого сообщения может перестать воспринимать себя активно живущим и действующим индивидуумом, способным повлиять на свое здоровье. В собственном восприятии он превращается в некоторую статистическую единицу с процентами вероятности возникновения проблем, которые одними воспринимаются как ничтожно малые, а другими как невротизирующе большие.

Подход обсуждения рисков особенно проблематичен, когда целевой группой являются подростки. Сначала мы фактически поощряем подростков оставить защитный кокон детства и подвергнуть себя новым рискам в качестве компонента их нормальной подготовки к взрослой жизни. Затем мы же начинаем рассуждать о риске, связанном с курением. Обучение подростков уменьшению риска в качестве средства, препятствующего курению, не является ни желательным, ни практическим.

Кроме того, с вышеупомянутым связано явление, которое можно назвать «посметь». Если курение не воспринимается в качестве чрезвычайно опасного, оно может использоваться подростками, подготовленными к тому, чтобы рисковать, как удобный способ дифференцировать себя от тех, кто слишком робок или мал, чтобы подвергнуться риску. В то время как способность «посметь» не обязательно непосредственно связана с курением, дерзание, безусловно, является существенным компонентом общего чувства собственного достоинства - кто среди нас не хранит воспоминания о том, как мы решились сделать что-то, когда другие не пробовали, или остановились перед краем?

Если использовать тему риска в обсуждении курения, то можно обратиться к каким-либо другим его аспектам, нежели риск начала курения. Можно, например, с некурящими обсудить такой факт, что большинство опрошенных подростков (см. Приложение) не чувствуют решимости возразить тем, кто закуривает в их присутствии. С курящими же можно поговорить о том, какая требуется смелость, чтобы рискнуть отказаться от ставшего привычным курения.

Подход рекламирования некурения

Неудачи в прямой борьбе против курения и нежелание использовать конфронтационные методы привело к созданию подхода, который исходит из того, что надо не бороться с негативным явлением курения, а вместо этого пропагандировать позитивное явление - некурение. Сама по себе идея выглядит прекрасно, но значительные трудности вызывают технологии ее воплощения в жизнь. Трудность, которая свойственна этому подходу, состоит в том, что на самом деле не существует того продукта, который можно было бы предложить на рынок. Некурение - это отсутствие курения. Как можно изобразить это? Как можно связать ценностные ассоциации с чем-то, чего нельзя видеть, ощутить на вкус или потрогать? Благонамеренные попытки изобразить положительный образ жизни некурящих, к которому хотелось бы стремиться, имеют тенденцию вызывать тошноту. Подростков они могут просто мотивировать к тому, чтобы дифференцировать себя с помощью курения. Например, тот же «Филип Моррис» использовал клип, где пай-мальчик произносил правильные слова против курения. Это очень нравилось взрослым, и вызывало противоположную реакцию у подростков, так как мало кто из них хотел быть похожим на такого «пай-мальчика». Приходящие на память программы, первоначально объединявшие людей по принципу «не деланья» чего-либо, либо рассыпаются, либо скрепляются некой идеологией, которая обозначает «не делающих» что-то людей некоторыми общими атрибутами. Например, Анонимные Алкоголики, объединяющиеся потому, что они все вместе не потребляют алкоголь, начинают исповедовать некоторую свою веру, приобретают общий образ жизни, несут людям свою программу, которая помогла им самим. Пока человек, примкнувший к группе «не делающих» что-либо, не поймет, что можно вместе с ними «делать», он не может чувствовать вполне прикрепившимся к этой группе и обретшим в ней свое место.

Вероятно, идея «некурения» может быть базой для некоторого позитива, только тогда данная база может восприниматься в качестве оправданной.

Подход выделения курения из прочих видов проблемного поведения

Желание добиться весомого результата в деле профилактики курения часто провоцирует желание сконцентрировать на нем все усилия, не распыляясь на комплексную профилактику таких проблем, как потребление алкоголя и нелегальных наркотиков, ранний секс и т.д. Курящий человек имеет, как правило, целый спектр подобных проблем, и представляется, что легче решать эти проблемы отдельно, а не в комплексе. Недавно в Австралии демонстрировалась телевизионная анти-курительная реклама, главным героем которой был «крутой» парень по кличке «Вертолет», который соответствовал многим из желаемых критериев для курильщиков подросткового возраста мужского пола. Тревожащая проблема с этой умной рекламой состояла в том, что ее побеждающий некурящий герой пил пиво, устраивал скандалы в барах, создавал хаос и уходил, беспечно насвистывая, отказываясь от предлагаемой сигареты.

С одной стороны, такое представление разных видов рискованного поведения может быть полезным, поскольку оно ставит под вопрос привычные стереотипные взгляды на курение, и может заставить целевую группу по-новому увидеть собственное отношение к табаку. С другой стороны, приведенные в приложении результаты опроса молодежи о табаке еще раз свидетельствуют о сопряженности употребления алкоголя и наркотиков с курением.

Недавно в Англии был проведен опрос подростков и оказалось, что среди курящих две трети уже пробовали нелегальные наркотики, а среди некурящих - всего 1%. Из этого следует вывод, что если мы добьемся успеха в деле профилактики курения, мы сможем существенно повлиять и на уровень наркомании.

Все это, тем не менее, не означает, что все профилактические занятия должны быть комплексными, а скорее говорит о том, что в профилактике принцип «не навреди» имеет не меньшее значение, чем в медицине, хотя последствия этого не так заметны.

Подход демонизации табачной индустрии

Специфическая для подростков коммуникационная стратегия, которая избегает большинства описанных выше проблем, предполагает демонизацию табачной индустрии. Это широко использовалось в кампаниях в Калифорнии и недавно во Флориде, где сообщения об оценке эффективности на ранних этапах кажутся обнадеживающими. Предполагается, что подростков мотивирует не курить их реакция против того, что их обманывает корыстная табачная индустрия. Довольно много можно сказать в плане психологического обоснования данной стратегии - некурение повышает чувство собственного достоинства; восстание против власти взрослых фактически поощряется. К тому же, давая выход раздражению, данный подход дает место юмористической иронии и сатире, которая развлекает, но в то же время информирует и мотивирует. Но даже этот подход может быть испорчен, по следующим причинам. Если курение - проблемное поведение, молодые курильщики - в некотором смысле инакомыслящие, несоответствующие и несколько отчужденные от понятий нормативного поведения. Было бы неудачно, если бы демонизация табачной промышленности привела к тому, что молодые курильщики почувствовали, что они имеют общие с промышленностью причины противостоять установленным ценностям. Это могло бы быть особенно опасно для циничных подростков, которые склонны искать поводы противопоставления себя существующим нормам и ценностям, в особенности ценности человеческой жизни или здоровья. Даже если демонизация промышленности первоначально может быть эффективна, можно задать вопрос, насколько длительно упрямство может служить причиной для не делания чего-то. Эта стратегия зависит от поддержания веры в то, что курить означает уступить влиянию табачной промышленности и позволить ей воздействовать на свое поведение. Все же для подростков может быть достаточно легко одновременно и принимать, что табачная промышленность пытается заставить их курить, потому что получает с этого прибыль, и одновременно говорить «Но я курю, потому что я так хочу». Очевидно, что у каждого подхода есть свои ограничения и подводные камни. Однако данный подход представляется в настоящее время наиболее обнадеживающим, прежде всего потому, что он учитывает особенности подросткового возраста.

Самый надежный способ снизить уровень курения среди подростков - добиться снижения уровня курения среди взрослых

Несмотря на описанные выше трудности, данные зарубежных исследований показывают, что имеются способы снизить степень приобщения подростков к курению, но они не являются прямыми и требуют изменения поведения взрослых курильщиков. Сначала родители и члены семей детей и подростков должны сами прекратить курить. Из длительного общественного опыта известно, что курение родителей и братьев или сестер является фактором риска для курения подростков. Теперь, кроме того, выяснилось, что прекращение курения родителями уменьшает вероятность для потомства приобщиться к курению. Поэтому школьные программы обязательно должны охватывать учителей и другой школьный персонал, а также родителей. При этом следует сделать максимум возможного, чтобы способствовать прекращению курения среди этих взрослых.

Не стоит впадать в пессимизм перед фактом, что подростковое курение вряд ли уменьшится существенно, если не уменьшится курение среди взрослых, и до тех пор, пока оно не уменьшится существенно. Не имеется никаких оснований для пораженческих настроений относительно курения взрослых, поскольку признано, что «бросание курить» среди курильщиков является поведением большинства. Ко времени, когда им исполняется от сорока до пятидесяти, около половины людей, которые когда-либо курили, уже бросили.

Непрямые методы воздействия на курение подростков: опыт Австралии

В 1996 году Федеральный Министр здравоохранения Австралии, доктор Майкл Вулдридж, назначил маленькую Министерскую Консультативную Группу по Табаку (MTAG), которая включала экспертов в области исследований контроля над табаком, проведения кампаний и политики в сфере табака. MTAG получила заказ в партнерстве с существующими программами, осуществляемыми на государственной базе, разработать новую и относительно хорошо финансируемую кампанию, которая будет тратить приблизительно US$0.30 «дополнительных» денег на душу населения в течение 12-месячного периода.

Стратегический совет MTAG министру состоял в том, чтобы сосредоточиться на курильщиках в возрасте от 18 до 40 лет, то есть проводить кампанию прекращения, а не кампанию предотвращения курения. Почему? В то время как политическое соотношение выгоды и риска кампании, явно направленной на подростков, было бы благоприятно для министра здравоохранения, соотношение выгоды и риска в терминах эффективности для самих подростков, вероятно, было бы совершенно иным. Хуже, чем просто неэффективные, подростковые кампании несут больший риск неприятных последствий (»Почему придираются к детям, когда так много взрослых курят?», «В Вашей попытке сделать «крутую» кампанию, чтобы переубедить нас, слишком много лицемерия»). К чести министра нужно сказать, что он принял совет нацелить кампанию на 32 % курящих австралийцев в возрасте 18-40 лет. Эта стратегия «прекращение в первую очередь» была впоследствии подтверждена на 10-ой Всемирной Конференции по Табаку или Здоровью в Пекине в анализе профессора Ричарда Пето по вопросу о том, что является наиболее перспективным в контроле над табаком.

При этом было принято во внимание, что, на том основании, что подростки хотят, чтобы с ними обращались, как со взрослыми, они должны реагировать как взрослые на адресованные взрослым кампании. Именно это и произошло в ходе этой австралийской Национальной Кампании против Табака, в ходе которой были собраны сопоставимые ответы лиц 15-17-летнего возраста и 18-40-летнего возраста. Эти ответы заставляют предположить, что фокусированные на взрослых кампании по прекращению курения оказались более эффективными для подростков, чем кампания, специфически нацеленная на них.

Через год после окончания первой интенсивной шестимесячной волны кампании было проинтервьюировано 400 подростков 14-17 летнего возраста, чтобы оценить их реакцию на кампанию. Кампания была основана на графических сообщениях об эффектах для здоровья, предназначенных для прекращения курения среди взрослых курильщиков. В целом, подростки рассматривали кампанию как уместную для них, отталкивающую подростков от курения и заставляющую воспринимать курение как менее «крутое и желательное». Они также сообщили, что кампания была эффективна в том, чтобы знакомые им подростки-курильщики прекратили курить или попробовали это сделать. Хотя оценка была разработана для измерения изменений в распространенности курения только в целевой группе 18-40-летних, опрос подростков показывает, что положительный эффект наблюдался также среди молодежи.

Как можно сделать школьные программы профилактики, если использовать их вообще, более эффективными?

Вовлечение определенной целевой группы

Для того чтобы стать эффективным, действие должно быть генерировано и выполнено непосредственно данным сообществом или группой. Действия, инициированные и навязанные извне, как правило, отвергаются. Взрослые воспринимают потребности молодежи по-другому, и созданные ими программы могут испытывать серьезные трудности в молодежных субкультурах. Фокус-группы, проводимые с молодыми людьми перед планированием действий, позволяют определить их потребности, выделить маленькие гомогенные целевые группы и передать реализацию программы группе.

Сегментирование целевой группы

Маленькие определенные целевые группы с подобными потребностями и ценностями могут быть более адекватным объектом воздействия, чем «подростки вообще». Рекламодатели сегментируют свою аудиторию, педагоги здоровья почти никогда этого не делают, но должны заняться этим в будущем, если они хотят добиться большего успеха. Например, подростки от 11 до 15 лет в целом - это не целевая группа. Даже все 11 летние мальчики - это не целевая группа. Предлагается разделить их, например, на следующие группы: никогда не пробовавшие курить, экспериментаторы, курящие. В более старших группах можно выделить еще группу бывших курильщиков.

Ошибочно думать, что создание весьма специфических программ на основе данных из фокус-групп - это лишь трата денег и усилий. На самом деле именно рассчитанные «на всех» программы приводят к бессмысленному расходованию средств ввиду своей неэффективности. Успешные же программы с малой целевой группой могут дать дополнительный эффект ввиду того, что малые группы неизбежно общаются и влияют друг на друга. При этом необходимо помнить, что программа никогда не должна использоваться с иной целевой группой, чем та, для которой она была подготовлена.

Содержание урока

Если все же заниматься профилактикой курения в школе, и использовать для этого уроки, что же может стать оправданным компонентом такого урока?

Информация, представленная в форме лекций и демонстраций, оказывает малое воздействие на поведение или вообще не оказывает его.

Знание о риске для здоровья не является важным элементом в решении молодого человека относительно курения, но информация о непосредственных эффектах имеет большее значение, чем о долгосрочном риске. Поэтому целесообразно включать в программу информацию, имеющую непосредственное отношение не столько к здоровью, сколько к внешнему виду самих подростков. Можно также использовать информацию о том, что курение ухудшает спортивные показатели, вызывает дурной запах и другие ясно ощутимые подростками последствия.

Весьма актуальной представляется тема пассивного курения. Многие дети страдают от курения других людей, в том числе у себя дома, но не знают, как с этим бороться. Если превратить профилактику из преследования курильщиков (которые в таком случае могут восприниматься как герои) в защиту прав некурящих на чистый воздух, то она сможет пользоваться гораздо большей поддержкой среди подростков.

Некоторые из наиболее эффективных программ использовали обучение навыкам отказа и самоуважения. Однако следует помнить, что люди используют имеющиеся у них навыки только в том случае, когда им это кажется необходимым. Если подросток фактически хочет курить, он (или она) никогда не будет приводить эти преподаваемые навыки в действие.

Подход «социального усиления», предполагающий воспитание и развитие у учащихся навыков взаимодействия с иными людьми, например, навыков отказа от курения, постоянно обнаруживает наибольшую эффективность. Наибольшего успеха можно достичь, если вести урок с помощью методов, предполагающих вовлечение учащихся.

Часто учителя жалуются на недостаток наглядных материалов для антитабачных уроков. Из этой ситуации есть простой выход - возьмите любую табачную рекламу из журнала, буклета, фотографию рекламного щита и т.п. Обсудите с подростками, о чем говорит и о чем умалчивает эта реклама, на какие потребности направлена, действительно ли она их выполняет. Такое обсуждение может показать подросткам, как табачная индустрия манипулирует ими во имя сверхприбылей.

Лучшее время, чтобы вмешаться

Для вмешательства лучше всего подходят два периода - тот, во время которого подростки чаще всего начинают курить, и тот, когда у них возникает желание отказаться от курения.

Возраст начала курения, по-видимому, лучше всего подходит для профилактики. Когда подросток получает от сверстников привлекательную информацию о курении, тогда же имеет смысл сообщать ему некоторую альтернативную информацию или обсуждать ситуации, связанные с курением. Затем в течение некоторого периода происходит стабилизация: те, кто начал курить либо превращаются из экспериментаторов в регулярных курильщиков, либо отказываются от курения после первых экспериментов. На этой стадии интервенции могут иметь место, но с малым эффектом, так как курильщики еще не ощущают связанных с курением проблем. Стадия, на которой курильщики серьезно просят оказать помощь в прекращении курения, лучше всего подходит для этого типа действий. Курильщики мотивированы к изменениям, и это помогает сделать интервенции по прекращению курения результативными.

Конкретный возраст этих стадий различается от страны к стране и от группы к группе. Они должны быть экспериментально выявлены. Для Киева такие данные были получены в ходе Глобального Опроса Молодежи о Табаке (см. Приложение).

Сколько занятий необходимо

Проведенное в США исследование говорит, что необходимо, по меньшей мере, 10 занятий, или как отдельный блок в том году, когда с наибольшей вероятностью начинают курить, или как блок из пяти уроков в каждом из первых двух таких лет.
При этом содержание и форма проведения этих уроков имеет гораздо большее значение, чем их количество. Не стоит слепо копировать учебные планы даже самых лучших школ, если нет уверенности, что целевые группы в обоих случаях весьма сходны. Снова мы вынуждены напомнить, что проведение таких занятий без специальной подготовки может быть даже контр-продуктивным.

Вовлечение сверстников

Подражание сверстникам, вероятно, является наиболее важной причиной, почему молодые люди начинают курить. Поэтому представляется обоснованным, что анти-курительное обучение, проводящееся сверстниками, могло бы быть эффективным. Однако оценка таких программ дает неоднозначные результаты. Исследования в области коммуникаций говорят, что лучше всего, когда сообщение дается кем-то, отличающимся от тех, кому оно предназначено, например, взрослым, а затем распространяется такими людьми, кто похож на них, например, сверстниками.

Вовлечение родителей

Курение может стать частью «семейного круга» и из-за проблем со здоровьем, и из-за повышенного риска детей стать курильщиками. Согласно данным проведенного в Киеве опроса, дети курильщиков имеют в полтора раза большую вероятность приняться за курение. Дети, которые чувствуют, что их родители не одобряют их курение, приблизительно в семь раз менее вероятно станут курильщиками, чем те, кто думает, что родители одобрят это. Влияние родителей сильнее всего ощущается для младших подростков, и оценка семейных программ для 9 и 10-летних показала более низкую степень приобщения к курению среди прошедших обучение детей и уменьшение распространенности курения среди их родителей.

Не стоит упускать возможность и обратного влияния детей на родителей. Большинство взрослых курильщиков хотят бросить курить, но им часто не хватает какого-то дополнительного стимула. Активная позиция ребенка, как минимум в защиту своего права дышать у себя дома воздухом, свободным от табачного дыма, может помочь их родителям расстаться с вредной привычкой. К тому же такая активная позиция ребенка запоминается им надолго и, особенно в случае успеха, служит надежной прививкой от курения.

Обучение преподавателей

Это особенно важно. Преподаватели должны понять теории и методы, используемые в образовании, ориентированном на поведение. Поскольку эти методы существенно отличаются от методов, ориентированных на передачу знаний, которые можно оценить на экзамене, то не представляется реалистичным, чтобы такая подготовка педагогов могла происходить «по разнарядке». Для успеха дела необходимо, чтобы в этой работе участвовали лишь те педагоги, которые сами чувствуют необходимость таких программ, которые сами уже пытались решать проблемы курения среди своих учеников, искали подходящие для этого подходы.

Школьная политика

«Школьная политика в отношении курения» - это набор правил о курении, о соблюдении которых договорились заинтересованные стороны: школьная администрация, педагогический коллектив, представители учащихся, возможно, родительский комитет. Школьная политика может включать в себя различные аспекты, а именно те, которые сочли важными участники переговоров. Это могут быть вопросы об отношении к табачным изделиям на территории школы - разрешены они или нет, кому разрешены, кому нет, что происходит в случае нарушения правила. Допускаются ли на территории школы места для курения, кто имеет право курить, а кто нет. Школьная политика может также оговаривать вопросы о профилактических программах в школе, о том, на какие классы они распространяются, кто участвует в их осуществлении и т.д. Чрезвычайно важно, чтобы школьная политика была конкретной. Некие действия не просто запрещаются, а четко оговаривается, что будет происходить в случае нарушения этого правила. Поскольку все пост-советские страны имеют богатый опыт запрещенности всего и неизвестности возможного наказания, что привело к безразличию ко всякого рода правилам и законам, важно, чтобы разрабатываемая в каждой школе политика выгодно отличалась от своих прототипов конкретностью и реалистичностью. Она является необходимым элементом для поддержки профилактического обучения в классе.

Наличие школьной политики в отношении потребления наркотических веществ вообще и табака, в частности, создает ряд преимуществ:

1. уточняет роль, права и ответственность каждого члена школьного коллектива по проблемам потребления вредных веществ, его профилактики и мер воздействия;

2. дает официальную точку зрения на часто вызывающий противоречия и эмоции вопрос;

3. определяет последовательность мер, предпринимаемых при обнаружении случая потребления вредных веществ;

4. защищает благополучие школьников и персонала, гарантируя, что все случаи будут оцениваться разумно; а также гарантируя конфиденциальность и возможность консультаций, если это необходимо;

5. поддерживает персонал, снимая с него груз чрезмерной ответственности за принимаемое решение при возникновении подобных случаев.

В одном из исследований было обнаружено, что в школах с политикой запрета курения, как для работников, так и для учащихся, распространенность курения среди учащихся была вдвое меньше, чем в школах, где курение было разрешено. Курильщики курили меньшее количество сигарет, как в самой школе, так и вне ее. 

Заключение

К содержанию